Лор органы заболевания сухой кашель

Лор органы заболевания сухой кашель

Кашель: взгляд оториноларинголога

Описаны патогенические механизмы развития хронического кашля, выявление которых позволяют дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики и добиваться стойкой ремиссии. Рассмотрены подходы к купированию непродуктивного тяжелого кашля при обострении

Are described the pathogenic mechanisms of the developments of chronic cough, whose development they make it possible differentially to approach the selection of therapeutic tactics and to seek steadfast remission. Approaches to stopping unproductive heavy cough with the aggravation of chronic laryngitis are examined.

Одним из наиболее частых поводов для обращения к терапевту является кашель. Конечно, данных анамнеза заболевания, физикального, рентгенологического и лабораторного обследования бывает вполне достаточно для постановки диагноза и планирования лечения. Однако нередко стандартный курс лечения не дает эффекта, стойкий кашель изнуряет пациента и ставит в тупик терапевта: смена тех или иных муколитиков, антибиотиков и других медикаментов не приводит к купированию кашля. О чем следует думать? Какие причины кашля следует исключить?

Кашель — защитный механизм, призванный удалить из дыхательных путей инородное тело или мокроту.

Кашель — произвольный или непроизвольный (рефлекторный) толчко­образный форсированный звучный выдох при спастически сомкнутых голосовых складках (поэтому кашель и сопровождается звуком).

Рецепторы дыхательных путей делятся на два типа: ирритантные, реагирующие на механические термические и химические раздражители, располагающиеся преимущественно в проксимальных отделах дыхательного тракта, и стимулируемые различными провоспалительными медиаторами, расположенные более дистантно. Раздражение рецепторов может происходить не только при контакте с инородным телом, слизью и т. д., но и вследствие воспаления в слизистой оболочке гортани, трахеи, бронхов, раздражения рецепторов химическими и температурными факторами. Сдавление дыхательных путей также может приводить к механическому раздражению рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей. Кашель может провоцироваться раздражением веточек блуждающего нерва за пределами дыхательных путей: кожи наружного слухового прохода (окончания Арнольдовой ветви блуждающего нерва), пищевода, диафрагмы, при увеличении левого предсердия и др. Такой кашель, как правило, не приносит пользы, более того, травмирует гортань. Различные патологические состояния, в том числе требующие хирургического лечения, возникают в гортани вследствие длительного тяжелого кашля (ангиоматозные полипы, воздушные кисты гортани, неспецифические гранулемы и т. д.). Кашель может привести к развитию осложнений, как легких (слабость, головная боль, рвота, недержание мочи, нарушение сна), так и тяжелых (спонтанный пневмоторакс или пневмомедиастинум, обморок, перелом ребер).

Среди причин кашля надо помнить о таких заболеваниях сердечно-сосудистой системы, как левожелудочковая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии; желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — гастро­эзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, демпинг-синдром. Некоторые метаболические нарушения могут сопровождаться кашлем (сахарный диабет (СД), подагра), кашель является побочным эффектом приема некоторых медикаментов (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, гипотензивные средства, психотропные, антигистаминные препараты), может быть психогенным. Однако по данным Favre L. еt al. [8] у 90% больных с хроническим кашлем причинами симптома являются стекание слизи по задней стенке глотки, ГЭРБ, бронхиальная астма (БА). У 25% больных по его данным имеются одновременно две или три причины для кашля. Подобные данные представляют Holmes R. L. и Fadden C. T. [7]. В детской практике на долю хронического кашля, связанного с патологией верхних дыхательных путей (ВДП), приходится 20,3%, а на долю ГЭРБ — 4,6% [9]. При проведении дифференциального диагноза важно учитывать не только аллергологический анамнез, вредные привычки, сопутствующую соматическую патологию, но и наследственность, профессиональные вредности, время возникновения кашля в течение суток, сезонность, зависимость от приема пищи, положения тела.

Кашель, сохраняющийся менее трех недель, считается острым, продолжающийся от 3 недель до 8 — подострым, а при течении более 8 недель — хроническим. Успех медикаментозной терапии кашля напрямую связан с точностью выявления его причин. Так, Irwin R. S. и Curley F. J. [10], анализируя эффективность лечения кашля по данным многих исследований, указывают, что при дифференцированном выборе лечебной тактики с учетом причин кашля эффективность терапии колеблется от 93% до 97%.

Нередко стойкий, не приносящий удовлетворения кашель без мокроты является ранним симптомом опухоли трахеи, подголосового отдела гортани. Опухоли подголосового отдела гортани встречаются реже, чем опухоли вестибулярного и голосового отделов гортани, примерно в 2–4% [1, 2]. Как правило, диагноз ставится тогда, когда опухоль, достигая больших размеров, обтурирует просвет трахеи или подголосового отдела гортани, у больного развивается удушье или при распространении опухоли на голосовую складку и развитии стойкой дисфонии. Прогноз заболевания всецело зависит от сроков постановки диагноза, так как метастазирование происходит достаточно рано в регионарные предтрахеальные лимфоузлы, узлы глубокой яремной цепи и передневерхнего средостения. Опухоли подголосового отдела гортани обычно радиорезистентны. Эндоскопическая хирургия возможна только на ранних стадиях заболевания. По сути, единственный ранний симптом у больных с опухолями подголосового отдела гортани — стойкий, не приносящий удовлетворения сухой кашель.

За последние 3 года на кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург) опухоли подголосового отдела гортани выявлены у 16 больных в возрасте от 19 до 78 лет (7 мужчин и 9 женщин). При гистологическом исследовании оказалось, что в 12 случаях у больных были папилломы, в 3 — плоскоклеточный рак, в одном — гранулема. У всех больных был выраженный кашель, в 87,5% случаев отмечался кашель в ночное время, у 62,5% пациентов приступ кашля приводил к ларингоспазму, удушью, у 87,5% кашель был сухим, у 50% — кашель возникал при перемене положения тела.

Интересны данные анамнеза этой группы пациентов: длительность кашля до установления его причины составляла от 3 до 6 месяцев, причем за это время 8 больных неоднократно консультированы оториноларингологом, все больные консультировались терапевтом, пульмонологом, в том числе 5 человек находились на стационарном лечении по поводу хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), БА, а 4 человека постоянно получали кортикостероиды ингаляционно без эффекта. Эти данные тем более удивительны, что даже небольшую опухоль подголосового отдела гортани можно увидеть при фиброскопическом исследовании, а современный уровень развития лазерной эндоскопической хирургии позволяет таких пациентов успешно лечить. Возможности лазерной эндоскопической хирургии опухолей гортани, фотодинамической терапии могут быть успешно реализованы лишь на ранних стадиях заболевания, когда нет инвазии в хрящ, метастазирования.

Все больные представленной группы были успешно прооперированы с помощью хирургического лазера в нашей клинике. В 10 случаях папиллом подголосового отдела гортани и в 3 случаях рака проведена фотодинамическая терапия с отечественными фотосенсибилизаторами. При сроках наблюдения от 3 лет до 16 месяцев наблюдается ремиссия у 3 больных раком подголосового отдела гортани. Важно отметить, что и на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде единственный способ снять мучительный кашель у больных с опухолями подголосового отдела гортани — противокашлевые средства, например, эффективный и безопасный — препарат Синекод. Этот препарат у всех больных нашей группы эффективно купировал кашель на этапе дооперационного обследования. В послеоперационном периоде Синекод назначался всем больным для профилактики кашля, который может вызвать преждевременное отторжение фибрина, кровотечение.

Конечно, чаще всего причинами кашля со стороны ЛОР-органов являются воспалительные заболевания ВДП, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), аденоидит, острый или хронический синусит, фарингит, острый или хронический ларингит.

При ОРВИ кашель возникает вследствие повреждения вирусом респираторного эпителия с развитием десквамации поверхностных слоев, расширением микрососудов слизистой оболочки, гиперсекреции желез, гиперреактивности афферентных сенсорных окончаний респираторного эпителия под действием медиаторов воспаления [6, 12]. Именно эти изменения слизистой оболочки объясняют такие симптомы ОРВИ, как чихание, першение в горле, непродуктивный «навязчивый» кашель в первые дни заболевания. Поэтому для лечения кашля при ОРВИ уместно применение нестероидных противовоспалительных средств, антигистаминных препаратов I поколения, противокашлевых препаратов. Хорошим комбинированным препаратом для лечения кашля на фоне ОРВИ является ТераФлю: сочетание парацетамола, фенирамина — антигистаминного препарата I поколения, фенил­эфрина и витамина С. Парацетамол обладает выраженным противовоспалительным действием. Фенирамин, обладая антигистаминным действием, снимает явления гиперреактивности слизистой ВДП и уменьшает количество выделений, зуд и раздражение в носу, першение в горле, чихание, кашель уже через час после приема препарата. Фенилэфрин, будучи эффективным сосудосуживающим средством системного действия, уже через несколько минут снимает заложенность носа, уменьшает количество выделений, в том числе стекание слизи по задней стенке глотки, что позволяет существенно уменьшить кашель.

В первые дни ОРВИ наблюдается гиперсекреция слизистых желез респираторного эпителия, дополнительное назначение отхаркивающих препаратов, особенно действующих на основе гастропульмонального рефлекса, представляется неоправданным. Из противокашлевых препаратов предпочтение надо отдать препарату Синекод, который избирательно воздействует на центр кашля, не вызывая угнетения дыхания, не имеет гипнотического и анальгетического действия и не вызывает лекарственной зависимости, хорошо переносится всеми категориями больных.

Трахеальный секрет — многокомпонентный коллоидный раствор, включающий жидкую фазу — золь, который покрывает апикальные поверхности мукоцилиарных клеток, и нерастворимую фазу — гель — макромолекулярные гликопротеиновые комплексы муцинов, сцепленных дисульфидными мостиками. Образование секрета является защитным механизмом, обеспечивающим увлажнение воздуха, эвакуацию инородных частиц, бактерий и вирусов. Для физиологичного выделения слизи из нижних дыхательных путей (НДП) необходимы колебания ресничек эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов и трахеи и соответствующие вязкоэластичные свойства слизи. В норме секрет трахеобронхиального дерева должен иметь низкую вязкость и хорошую текучесть, что зависит от соотношения воды и гликопротеидов, входящих в состав слизи. Повышение вязкости секрета может быть связано с обезвоживанием организма или воспалением, сопровождающимся гиперпродукцией бокаловидными клетками бедной сиаломуцинами густой слизи. При ОРВИ нарушается мукоцилиарный клиренс, и при прогрессировании заболевания для эвакуации трахеобронхиального секрета включается дополнительный механизм эвакуации слизи — кашель, для его реализации в ряде случаев необходимо уменьшить вязкость секрета, показано назначение муколитиков, как правило, этот этап терапии может быть определен аускультативно.

Острый ларингит нередко сопровождает острые респираторные заболевания (ОРЗ), хотя помимо вирусной этиологии причиной острого ларингита может стать ирритация дымом, заброс кислоты из желудка, резкое температурное воздействие. Кашель при остром ларингите не несет эвакуирующей мокроту функции, связан с воспалением слизистой оболочки, в том числе и в области рецепторных зон. Применение противокашлевых препаратов позволяет не просто уменьшить кашель, но и защитить гортань от травмирующего слизистую оболочку кашля. Лечение острого ларингита может включать ТераФлю перорально, входящие в этот противовоспалительный комбинированный препарат ингредиенты эффективно борются с воспалением в слизистой оболочке. Успешно могут быть применены ингаляции Циклоферона, щелочных растворов, кортикостероидов, в отдельных случаях — антибиотика. Эффективно применение противокашлевого препарата Синекод внутрь.

Синусит, аденоидит, аллергический ринит могут сопровождаться навязчивым, непродуктивным кашлем, который возникает при раздражении рефлексогенных зон глотки и гортаноглотки стекающими по задней стенке слизью или гноем. Синдром постназального затекания изолированно или в сочетании с другими заболеваниями является одной из частых причин острого или хронического кашля, причем связанный с ним кашель чаще реализуется ночью: днем человек рефлекторно сглатывает стекающую в глотку слизь, что тоже раздражает пациента. При локализации воспалительного процесса в задних группах околоносовых пазух, носоглотке кашель и стекание слизи по задней стенке глотки могут быть единственными проявлениями заболевания. Кашель при этом состоянии формально является сухим, так как в трахее и бронхах нет скопления мокроты, но пациентом воспринимается как продуктивный. В уточнении причин стекания слизи по задней стенке имеет значение не только эндоскопия носа и носоглотки, но и компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух, нередко именно изолированный сфеноидит или этмоидит вызывает стекание слизи, кашель. В лечении такого кашля основным является санация полости носа и пазух, хороший эффект помимо стандартных методов лечения заболевания дают солевые промывания полости носа, эффект от проводимой местной терапии может рассматриваться и как дополнительный диагностический критерий, заставляющий принять решение о КТ околоносовых пазух при отсутствии эндоскопической симптоматики.

Стойкий постоянный или приступообразный кашель с вязкой мокротой или без нее нередко наблюдается при хроническом ларингите. Больной рассказывает о возникновении приступов кашля, сопровождающихся удушьем, или о кашле до спазмов в горле, до рвоты, до непроизвольного мочеиспускания. Такой кашель изматывает, истощает больного, лишает сна. Больные отмечают постоянную или преходящую осиплость, нередко понижение основного тона голоса, повышенную его утомляемость. Характерной жалобой является боль в горле при голосовой нагрузке.

Гортань, являясь органом, осуществляющим разделение пищепроводных и дыхательных путей, подвержена влиянию многих неблагоприятных факторов внешней среды, инфекционных агентов, пищевых ирритантов и т. д. Хронический ларингит возникает под влиянием целого ряда экзогенных факторов: длительного воздействия холодного или горячего воздуха, курения, алкоголя, контакта с пылью, стружкой, токсическими веществами в воздухе, при длительном перенапряжении голоса и т. д. Хронический ларингит может возникать и вследствие хронических заболеваний других органов: заболеваний носа и околоносовых пазух, патологии НДП, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, нарушений эндокринной системы и т. д. Воспаление в области гортани — частая проблема, которая ведет не только к нарушению функций органа (дисфонии, диспноэ), сопровождается кашлем и многими другими симптомами, но и маскирует неопластические процессы. Предрасполагающими к хроническому течению ларингита являются профессиональные вредности (задымленность помещения, горячие цеха, пыль, химические реагенты в воздухе), перегрузки голоса. Причем речь идет не о профессионалах голоса, как правило, у них голос «поставлен» и устойчив к нагрузкам, а о тех лицах, которые вынуждены много кричать, перекрикивая шум в цехе или на спортивной площадке.

Соотношение страдающих хроническим ларингитом мужчин и женщин составляет 2:1 [5]. В последние годы наблюдается изменение тенденции в сторону преобладания удельного веса женщин, что, вероятно, связано с увеличением числа курящих женщин. Так, по нашим данным, основанным на анализе 560 случаев хронического ларингита, находившихся на лечении на кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. И. П. Павлова (Санкт-Петербург), оказалось, что женщины составляют 61,3% больных. С другой стороны, женщины чаще обращаются к врачу по поводу стойкой дисфонии, так как охриплость в большей степени вредит имиджу женщины, чем мужчины. Роль курения в формировании хронического ларингита признана всеми. Однако в нашем исследовании курильщиков было только 38,7%. Курение не является единственным фактором развития хронического ларингита, но при микробиологическом исследовании слизистой гортани у курильщиков чаще высеваются ассоциации микроорганизмов, в том числе и патогенных, чем у некурящих.

По нашим данным у больных хроническим ларингитом на слизистой оболочке гортани выявлены ассоциации условно-патогенных и патогенных кокков. Резервуаром бактериальной флоры в большинстве случаев являются очаги инфекции в зубочелюстной системе и небных миндалинах. В группе обследованных больных хроническим ларингитом хронический тонзиллит выявлен в 89% случаев, причем в 20% случаев — декомпенсированный. С другой стороны, из 560 больных хроническим ларингитом только в 6% случаев в анамнезе была тонзиллэктомия. Таким образом, общепринятое мнение о том, что после тонзиллэктомии чаще возникают воспалительные заболевания гортани, неверно, скорее, очаги инфекции в ВДП способствуют развитию воспалительной патологии гортани.

К основным патогенетическим механизмам развития воспалительных изменений гортани можно отнести фаринголарингеальный рефлюкс, который может сопровождаться явными клиническими проявлениями со стороны ЖКТ или протекать бессимптомно. С патофизиологической точки зрения ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Физиологический рефлюкс, то есть заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, бывает и у здоровых людей. Он возникает редко, как правило, после приема пищи, имеет небольшую продолжительность, никогда не появляется во время сна. Понятие фаринголарингеального рефлюкса шире, чем ГЭРБ. К его развитию, помимо ГЭРБ, приводят некоторые функциональные причины (недостаточность тонуса верхнего пищеводного жома) и чисто поведенческие особенности (переедание перед сном, работа в согнутом положении (например, в огороде) после еды).

Кашель при ГЭРБ обусловлен рефлексом при раздражении окончаний блуждающего нерва, микро- или макроаспирацией желудочного содержимого, нарушением моторики пищевода и кардиального сфинктера. Нередко кашель является единственным симптомом ГЭРБ (у 50–75% пациентов по данным С. Ю. Терещенко [4]). Объективная диагностика рефлюкс-эзофагита, ГЭРБ может быть реализована при суточном мониторировании pH и манометрии пищевода с регистрацией временной связи между рефлюксом и эпизодами кашля. Однако эти исследования не надежны в плане прогнозирования эффекта антирефлюксной терапии. По мнению Joniau S. et al. рН-мониторирование пищевода не оправдывает свое предназначение: оно приводит к гипердиагностике ГЭРБ [11]. Проведен анализ всех исследовательских работ, посвященных рН-мониторингу пищевода у больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, опубликованных в мировой научной печати за период с 1991 по 2006 год. Авторы пришли к выводу, что хотя рН-мониторирование имеет значение в диагностике ГЭРБ, а заброс кислого содержимого желудка в гортаноглотку играет важную роль в патогенезе хронического ларингита, однако значение метода сильно переоценено. Важную информацию о состоянии слизистой оболочки пищевода и желудка, функции сфинктеров пищевода и желудка можно получить при фиброгастродуоденоскопии, однако проведение исследования на фоне обострения хронического ларингита может существенно усилить проявления заболевания. Целесообразней при высокой вероятности роли фаринголарингеального рефлюкса в формировании заболевания у пациента по данным анамнеза, жалоб, эндоскопии гортани провести пробный курс антирефлюксной терапии, эффективность которой подтвердит предположение о роли заболевания ЖКТ в формировании кашля. Holmes R. L. и Fadden C. T. [7] считают, что ГЭРБ как причину хронического кашля нужно устанавливать по клиническим симптомам и эффективности пробного курса лечения ингибиторами протонной помпы.

По нашим данным в 46,3% случаев у больных с хроническим ларингитом выявлена органическая патология ЖКТ, которая сопровождается забросом кислоты в пищевод и гортаноглотку. Реально количество больных хроническим ларингитом, у которых в патогенезе заболевания играет роль рефлюкс-синдром, намного больше. В нашем исследовании у 20% больных при обследовании не было выявлено органических заболеваний ЖКТ, однако эндоскопическая картина гортани соответствовала рефлюкс-синдрому, а приступы кашля, ларингоспазма в ночное время были связаны с нарушением диеты, режима питания, перееданием в вечернее время [3].

При СД уже на ранних стадиях появляется сухость слизистой оболочки дыхательных путей, нарушение микроциркуляции. По нашим данным СД встречается у 29% больных хроническим ларингитом. Нередко именно оториноларинголог направляет больного на анализ сахара крови, увидев сухую, воспаленную, утолщенную слизистую оболочку глотки и гортани. Принято считать, что при СД развиваются атрофические ларингиты. По результатам нашего исследования в большинстве случаев у больных с нарушениями углеводного обмена наблюдался катаральный или гиперпластический ларингит. Вероятно, это связано с тем, что в большинстве случаев у больного хроническим ларингитом есть несколько причин, способствующих развитию заболевания.

Кашель, сопровождающий заболевания НДП, оказывает травмирующее действие на голосовые складки и утяжеляет воспаление слизистой оболочки гортани. Хронические бронхиты, бронхоэктатическая болезнь могут способствовать спутогенному (через мокроту) инфицированию гортани. Многие больные БА постоянно пользуются ингаляторами, длительное применение которых негативно сказывается на состоянии слизистой оболочки голосовых складок. Гормональные ингаляторы способствуют не только развитию атрофического ларингита, но и появлению микозов гортани. В нашем исследовании в 18,5% случаев у больных хроническим ларингитом были выявлены хронические заболевания НДП.

При гипотиреозе происходит нарушение водно-солевого обмена, что приводит к расширению интерстициального жидкостного сектора, гипонатриемии, появлению отеков кожи и слизистой оболочки, в том числе и в гортани. Заболевания щитовидной железы, приводящие к развитию гипотиреоза, сопровождаются стойкими изменениями голосовых складок (утолщение, закругленный край, пастозность слизистой оболочки), которые влекут за собой стойкие изменения голоса.

Итак, во многих случаях хронический ларингит может расцениваться как заболевание вторичное, являющееся следствием хронического соматического заболевания. При выборе лечебной тактики необходимо тщательно анализировать сопутствующие заболевания, принимать меры для их лечения.

Противовоспалительная терапия при заболеваниях гортани имеет во многом и диагностическое значение: воспалительный фон, маскируя органические изменения слизистой оболочки гортани, не позволяет точно установить диагноз, оценить объем необходимого хирургического лечения. Противовоспалительный курс лечения должен быть интенсивным и коротким, только в этом случае можно рассчитывать не только на купирование симптомов заболевания, быстрое восстановление функций гортани, но и на свое­временное выявление хирургических заболеваний гортани.

У 89% больных с обострением хронического ларингита в нашем исследовании были жалобы на выраженный кашель. В 34% случаев кашель беспокоил преимущественно в ночное время. У 40% больных приступ кашля приводил к ларингоспазму, удушью. В 54% случаев больных беспокоил сухой кашель, только у 28% кашель носил продуктивный характер [3].

Учитывая, что при ларингите причиной кашля является не наличие мокроты, а непосредственно воспаление слизистой оболочки в области рефлексогенных зон, показано назначение противокашлевых препаратов. Какой препарат выбрать? Противокашлевое средство должно иметь широкий лечебный диапазон между эффективными и токсичными дозами, избирательное воздействие на центр кашля, не вызывая угнетения дыхания. Таким препаратом является Синекод. Цитрат бутамирата — единственный действующий ингредиент препарата Синекод — является главным действующим веществом для подавления кашля, которое ни химически, ни фармакологически не относится к опиумным алкалоидам. Синекод предлагается в трех формах: капли для детей, сироп для детей и взрослых.

Фармакологически бутамирата цитрат представляет собой противокашлевый препарат центрального действия. Как химически, так и морфологически бутамирата цитрат отличается от опиатных алкалоидов, таких как производные кодеина или морфина. Центральное действие бутамирата цитрата имеет исключительно противокашлевый эффект — препарат не обладает центральным анальгетическим действием и не влияет на дыхание. Препарат обладает неспецифическим антихолинергическим и бронхоспазмолитическим действиями, которые облегчают дыхательную функцию. Синекод быстро и полностью всасывается после приема внутрь, максимальная концентрация достигается через 1,5 часа, на 95% связывается с белками плазмы крови. У препарата нет кумулятивного эффекта, выводится через мочевыводящие пути. Противокашлевое действие препарата Синекод начинается через 30 минут и продолжается в течение 6 часов. Отмечена хорошая переносимость и высокая безопасность препарата. Он может применяться у детей старше двух месяцев и у пожилых людей. Важно, что он не влияет на моторику ЖКТ, может применяться у пациентов с заболеваниями пищеварительной системы. Не обладает седативным эффектом.

Мы применили Синекод в начале лечения у 28 больных с тяжелым течением обострения хронического ларингита, с непродуктивным приступообразным кашлем. У всех больных отмечен хороший противокашлевой эффект, что существенно повлияло и на общее самочувствие пациентов: многие из них после начала приема впервые при заболевании выспались. В большинстве случаев было достаточно четырехдневного курса в стандартной терапевтической дозировке. Побочных эффектов при применении препарата в обсуждаемой группе больных не отмечено.

Таким образом, для быстрого купирования непродуктивного тяжелого кашля при обострении хронического ларингита показано применение препарата Синекод, который является эффективным, безопасным противокашлевым препаратом.

Выявление патогенетических механизмов развития хронического кашля в каждом конкретном случае и сопутствующей патологии позволяет дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики и добиваться стойкой ремиссии.

  1. Огольцова Е. С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1984. 223 с.
  2. Пачес А. И., Ольшанский В. О., Любаев В. Л., Туок Т. Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. М.: Медицина, 1988. 303 с.
  3. Рябова М. А., Немых О. В. Хронический ларингит. Принципы патогенетического лечения. СПб: «Диалог», 2010. 140 с.
  4. Терещенко С. Ю. Длительный кашель у детей: вопросы диагностики и терапии // Consilium medicum. Педиатрия. 2010, № 4, с. 18–27.
  5. Berliti S. Chronic Laryngitis, Infectious or Allergic: Head and Neck Pathology. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002: 319–335.
  6. Curley F. J., Irwin R. S., Pratter M. R. et al. Cough and the common cold // Am Rev Respir Dis. 1988; 138: 305–311.
  7. Holmes R. L., Fadden C. T. Evaluation of the patient with chronic cough // Am Fam Physician. 2004, May 1; 69 (9): 2159–2166.
  8. Favre L., Dreher T. Leuenberder Chronic cough: practical aspects P // Rev. Med. Suisse. 2006, Nov 15; 2 (87): 2605–2609.
  9. Asilsoy S., Bayram E., Agin H., Apa H., Can D., Gulle S., Altinoz S. Evaluation of chronic cough in children // Chest. 2008, Dec; 134 (6): 1122–1228.
  10. Irwin R. S., Curley F. J. The treatment of cough. A comprehensive review // Chest. 1991; 99; 1477–1484.
  11. Joniau S., Bradshaw A., Esterman A. Reflux and laryngitis: a systematic review // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007. Vol. 136, № 5. P. 686–692.
  12. Pratter M. R. Cough and the Common Cold ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2006, 129, 1 suppl.; 129; 72S–74S.

М. А. Рябова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург

источник

Заболевания, сопровождающиеся кашлем

В норме кашель является защитным рефлекторным механизмом дыхательной системы и служит для очистки дыхательных путей от слизи/ мокроты и посторонних частиц. Но кашель может быть и симптомом заболевания верхних дыхательных путей.

Гербион ® с первых дней кашля.

Несмотря на то, что мы обычно не чувствуем себя слишком плохо во время простуды и ОРЗ, мы на самом деле страдаем даже от легких респираторных инфекций. Установлено, что каждый человек на Земле за свою жизнь суммарно болеет ОРЗ примерно 3 года! Дети болеют простудой примерно до 10-ти раз в год, а взрослые до 5-ти раз. Реакция каждого человека на простуду индивидуальна: от совсем легких до тяжелых симптомов, и определяется состоянием его иммунной системы.

При отсутствии адекватного лечения ОРЗ (в том числе, когда пациент переносит заболевание «на ногах»), заболевание может осложниться развитием таких осложнений, как бронхит, ангина и т.д. Вышеперечисленные заболевания в ряде случаев могут развиваться и без предшествующей простуды. Также возможно обострение хронических заболеваний дыхательной системы, например бронхиальной астмы. Кашель является одним из наиболее часто встречающихся симптомов этих заболеваний, а также и ИВДП инфекций верхних дыхательных путей (такими как фарингит и ларингит.

Сухой кашель также характерен для трахеита. Инфекция часто опускается из верхних дыхательных путей в нижние отделы дыхательной системы.

Кашель у детей или у взрослых — предупреждающий сигнал, который мы не должны игнорировать. Кашель входит в 5 самых распространенных причин, по поводу которых родители с ребенком посещают врача/педиатра.

КОГДА НУЖНО ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ

Консультация врача обязательна, если:

  • температура тела повышена более 3-х дней
  • лечение затяжного кашля не дает результатов, он длится более 7 дней;
  • при надсадном, затяжном, изнуряющем характере кашля
  • затруднение дыхания, одышка;
  • мокрота имеет зеленый цвет или в ней обнаруживается кровь;
  • наблюдается учащенное сердцебиение, головокружение, выраженная слабость;

Врач осмотрит пациента и проведет дополнительное обследование, чтобы установить причину и подобрать соответствующее лечение.

Иногда кашель также возникает при проблемах с желудком и пищеводом, сердечных заболеваниях или в качестве побочного эффекта при приеме некоторых лекарств. Врач назначит вам наиболее подходящую терапию.

Не забывайте: несвоевременное лечение может привести к осложнениям, справиться с которыми будет значительно сложнее!

Заболевания, сопровождающиеся кашлем

ТОНЗИЛОФАРИНГИТ

Тонзилофарингит – инфекционное воспаление глотки и/или миндалин. Чаще всего вызывается вирусами, реже бактериями и грибами. При инфекционном фарингите бактерии или вирусы могут непосредственно проникать в слизистую глотку, вызывая местный воспалительный ответ. Наиболее частыми симптомами являются боль и/или першение в горле, краснота, отек, сухой кашель.

ЛАРИНГИТ

Ларингит – это воспалительное заболевание гортани. Выделяют хроническую форму (затяжной характер течения, от 3 недель и больше) и острую форму (длится меньше 3-х недель). Чаще всего имеет вирусное или бактериальное происхождение. Основными симптомами ларингита являются сухой лающий кашель, охриплость голоса, боль в горле и затруднение дыхания.

ТРАХЕИТ

Трахеит — воспаление слизистой оболочки трахеи, может быть вызвано вирусами или бактериями. Для заболевания характерны такие симптомы и жалобы, как сухой, раздражающий кашель, который может стать продуктивным кашлем по мере течения инфекции. Может присутствовать также охриплость голоса и боль в горле.

БРОНХИТ

Бронхит характеризуется воспалением бронхов. Это одна из самых распространенных причин для обращения за медицинской помощью.

Наиболее часто встречающимся является острый бронхит, который может быть вызван как вирусами, так и бактериями. Обычно он длится менее 3 недель.

Основные жалобы и симптомы у пациента при бронхите: кашель, наличие мокроты (прозрачной, желтой, зеленой или иногда даже со следами крови); отделяемое слизи из носа, головная боль, мышечные боли, лихорадка, слабость и общее недомогание, возможно боль в груди.

ПНЕВМОНИЯ

Пневмония – это инфекционное заболевание легочной ткани. В зависимости от причины выделяют 2 типа: бактериальная и вирусная.

Для пневмоний характерны жалобы и симптомы: резкое нарушение общего самочувствия (слабость, потливость, снижение аппетита), возможно одышка, кашель.

(возможен различный характер на разных этапах развития).

источник

Сухой кашель

Едва ли найдется человек, не знакомый с таким явлением, как сухой кашель. Наиболее известной пациентам причиной такого кашля являются простудные заболевания (ОРВИ), но не следует забывать о том, что причиной сухого кашля могут стать также разнообразные факторы внешней среды, заболевания других органов и систем.

Причины сухого кашля и механизм его появления

Сухой кашель не сопровождается отделением мокроты, может проявляться покашливанием, может быть выраженным, приступообразным и представляет собой защитный рефлекс, направленный на очищение дыхательных путей в ответ на раздражение кашлевых рецепторов.

Кашлевые рецепторы располагаются в глотке, гортани, трахее, в крупных бронхах, а также в наружных слуховых проходах, пищеводе, перикарде (околосердечной сумке). Кашлевой центр располагается в продолговатом мозге.

Раздражителями могут послужить механические, химические агенты, термическое воздействие, воспалительные явления.

В ответ на раздражение кашлевых рецепторов происходит рефлекторное открытие голосовой щели, глубокий вдох. Затем верхние дыхательные пути закрываются, после чего резко сокращаются внутренние межреберные и брюшные мышцы, повышается внутригрудное и внутрибрюшное давление. Далее происходит рефлекторное открытие голосовой щели, возникает перепад давления и вызывает резкий выдох через рот. Таким образом, происходит очищение дыхательных путей от раздражающих агентов.

Сухой кашель является симптомом многих заболеваний. При этом он не обязательно связан с какой-либо патологией и может быть следствием раздражающего воздействия различных факторов: пыль, дым, бытовая химия, парфюмерия и даже стресс.

Заболевания, сопровождающиеся сухим кашлем

Сухой кашель может наблюдаться при заболеваниях органов дыхания, заболеваниях органов кровообращения, желудочно-кишечного тракта, заражении глистами, профессиональных болезнях, системных заболеваниях. Сухой кашель может появиться даже от раздражения кашлевых рецепторов серной пробкой в ухе.

Сухой кашель при болезнях дыхательных путей

ОРВИ. Грипп. Это наиболее частая причина сухого кашля. Характерно острое начало, повышение температуры тела до 38-40 градусов С в течение суток, может сопровождаться ознобом, слабостью, ощущением разбитости, возможны мышечные и суставные боли, головная боль, заложенность носа и сухость, першение, боль в горле. Сухой упорный кашель чаще возникает на 2-3 день болезни, он может сопровождаться болью за грудиной (как проявление трахеита). Кожа становится бледная, умеренное покраснение конъюнктивы, покраснение слизистой оболочки зева. Нередко на фоне ОРВИ появляются герпетические высыпания. Отмечается понижение АД и повышение ЧСС до 100-120 в минуту. При тяжелых формах развивается одышка.

Корь. Острое вирусное заболевание, сопровождается лихорадкой, симптомами интоксикации, появлением сыпи на слизистой полости рта и на коже, поражением глаз (конъюнктивит) и верхних дыхательных путей. В начальном периоде проявляется повышением температуры тела до 38-39 градусов С, слабостью, разбитостью, у больного снижается аппетит. Появляются насморк, покраснение глаз, грубый «лающий» кашель. Характерным признаком кори являются высыпания на слизистой оболочке щек, мягкого и твердого неба в виде белесых мелких пятнышек, окруженных красной каймой. На 4-5 й день появляется сыпь на лице и шее, на следующий день на туловище, руках и бедрах, днем позже — на голенях и стопах. Сыпь представляет собой мелкие розовые пятна неправильной формы, которые могут сливаться между собой. Через 3-4 дня от появления сыпь начинает угасать: сначала приобретает буроватую пигментацию, затем на месте высыпаний развивается шелушение. Температура тела в этот период нормализуется, исчезают катаральные явления. Иммунитет после перенесенной кори, как правило, пожизненный.

Коклюш. Острое инфекционное заболевание, вызванное специфической бактерией, которая называется Bordetellapertussis. Чаще коклюш возникает у детей, но иногда встречается и у взрослых пациентов. Температура тела у таких больных остается нормальной, как правило, отсутствуют и симптомы интоксикации. Характерным признаком коклюша является выраженный сухой приступообразный кашель. Во время приступа возникает покраснение лица, которое сменяется цианозом (кожа приобретает синюшный оттенок из-за нарушения венозного оттока), отмечается набухание шейных вен, язык высовывается. Кашель при коклюше может сохраняться от 2 до 6-8 недель и в тяжелых случаях количество приступов может достигать 30 раз в сутки.

Пневмония (воспаление легких). Пневмонию могут вызывать различные факторы: вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, токсические. Заболевание зачастую имеет острое начало. Резко появляется озноб, повышается температура тела до 38-40 градусов С. Появляется боль в грудной клетке, чаще всего в нижнебоковых отделах. Боль усиливается при вдохе, во время кашля. Развивается одышка. Можно заметить отставание половины грудной клетки на стороне поражения во время дыхания. Возможно покраснение щек, цианоз губ. Следует отметить, что сухой кашель при пневмонии беспокоит 2-3 дня, затем начинает отделяться мокрота.

Плеврит. Воспаление листков плевры. Чаще всего не является самостоятельным заболеванием, возникает как осложнение других заболеваний: пневмонии, паразитарные болезни (эхинококкоз), туберкулез, брюшной и сыпной тиф, опухоли, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), тромбоэмболия легочной артерии, панкреатит. Плеврит различается на сухой (образование фибринозных отложений на листках плевры) и экссудативный (скопление патологического выпота в плевральной полости – кровь, лимфа, гной и т.д.). Оба вида плевритов могут сопровождаться сухим кашлем. По клиническим проявлениям они различаются.

Основным симптомом сухого плеврита является боль в боку на стороне поражения, чаще в передних и нижнебоковых отделах. Боль усиливается при глубоком вдохе и во время кашля, при наклоне туловища в здоровую сторону. Кашель характерен сухой. Наблюдается отставание половины грудной клетки на стороне поражения, больной часто принимает положение на больном боку. Температура тела повышается до 38 о С, при легком течении может оставаться нормальной. Длительность течения сухого плеврита составляет 1-3 недели и чаще заканчивается выздоровлением. Иногда возможен переход сухого плеврита в экссудативный.

В случае перехода сухого плеврита в экссудативный, можно проследить характерную картину: боль в боку резко уменьшается или исчезает совсем. В то же время появляется ощущение тяжести, «заложенности» в грудной клетке, развивается одышка, цианоз, набухание шейных вен, вынужденное положение больного на больном боку. Температура тела может повышаться до 39-40 о С. Если сухой плеврит не предшествовал развитию экссудативного, то после периода слабости, небольшого повышения температуры тела в течение 2-3 недель, развиваются все вышеописанные симптомы. Для данного заболевания также характерен сухой кашель.

Бронхиальная астма. Хроническое заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит воспалительный процесс с развитием нарушения бронхиальной проходимости. Характерным симптомом является удушье, причем дыхание затруднено преимущественно на выдохе. Кашель чаще всего сухой. Могут отмечаться хрипы, которые слышны на расстоянии. Температура тела в большинстве случаев нормальная, повышается только при активации бактериальной инфекции.

Туберкулез легких. Сухой кашель может возникать и при туберкулезе, хотя и не является его обязательным симптомом. Характерными для этого заболевания являются повышение температура тела различной выраженности, потливость, слабость, снижение аппетита, потеря веса, раздражительность. При хронических формах может появляться боль в спине, сверлящего характера. Сильный сухой кашель чаще всего развивается при туберкулезе гортани и бронхов.

Сухой кашель при заболеваниях сердца и сосудов

Перикардит. Воспалительное заболевание околосердечной сумки. В этом случае беспокоит боль в области сердца различной интенсивности. Боль не связана с физической нагрузкой, усиливается при дыхании и уменьшается в положении сидя с наклоном вперед. Беспокоит одышка при физической нагрузке. Сухой кашель развивается из-за давления скопившегося экссудата на трахею и бронхи. Возможно нарушение глотания.

Сухой кашель при болезнях пищеварительной системы

Рефлюкс-эзофагит. ГЭРБ или рефлюкс-эзофагит развивается при регулярном патологическом забросе желудочного содержимого в пищевод, вызывающем его раздражение и воспаление. Частым симптомом ГЭРБ является сухой кашель. При этом у пациента отсутствуют признаки патологии органов дыхания. Характерными признаками заболевания служат изжога, отрыжка кислым, может быть боль за грудиной, жжение, причем все эти симптомы усиливаются при наклоне туловища вперед. Температура тела, как правило, в норме.

Кашель от глистов. Некоторые паразитарные заболевания могут сопровождаться сухим кашлем, вследствие локализации паразитов в верхних и нижних дыхательных путях. Среди таких заболеваний можно выделить аскаридоз, токсокароз, эхинококкоз.

Аскаридоз. Возбудителем является аскарида. Заражение происходит при контакте с зараженными домашними животными, при употреблении в пищу загрязненных продуктов. Паразитируют аскариды в основном в кишечнике, в печени, но имея сложный путь миграции личинок, могут поражать также и легкие, бронхи, трахею, верхние дыхательные пути, вызывая соответствующие симптомы. Заболевание проявляется небольшим повышением температуры тела, слабостью, мышечными и суставными болями, нередко возникает аллергическая сыпь по типу крапивницы. При проникновении аскарид в дыхательные пути появляются кашель, боли в грудной клетке, одышка, может развиваться экссудативный плеврит.

Токсокароз. Возбудитель Toxocara canis или собачьи аскариды. Заражение происходит при контакте с собаками, употреблении загрязненных продуктов. Клинически проявляется слабостью, повышением температуры тела, зудящей сыпью, сухим приступообразным кашлем, экспираторной одышкой (как при бронхиальной астме), может быть увеличение печени и селезенки, иногда тяжелое поражение глаз, нервной системы (парезы, параличи, эпилептиформные припадки).

Эхинококкоз. Возбудитель — эхинококк. Основной источник для человека – собаки, заражение происходит при контакте человека с зараженными животными или при употреблении загрязненной пищи, воды. Чаще всего поражается печень, на втором месте легкие, реже поражаются другие органы и системы. Личинка эхинококка представляет собой пузырь, заполненный жидкостью – эхинококковая киста. Киста растет в пораженном органе годами, разрастается, образует дочерние кисты. Проявляется слабостью, различными аллергическими проявлениями – чаще всего зудящая кожная сыпь, похудание. В случае поражения печени — боль в правом подреберье, увеличение печени, тошнота, рвота, расстройства стула. Небольшие эхинококковые кисты в легких часто обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. Образование крупных кист в легких вызывает одышку, сухой кашель, боль в грудной клетке, деформацию грудной клетки.

Сухой кашель от лекарств

Прием ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ представляют собой одну из основных групп препаратов, применяемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и назначаются достаточно часто. Иногда они могут вызывать возникновение сухого кашля. В данном случае, кашель прекращается после отмены препарата и не требует дополнительного лечения.

К какому врачу следует обратиться при появлении сухого кашля

При возникновении кашля, в первую очередь следует обратиться к терапевту. Врач назначит необходимый перечень исследований и определит причину. Если кашель является следствием поражения верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит), то дальнейшей лечение будет проводить ЛОР. При наличии патологии нижних дыхательных путей нужно обратиться к врачу пульмонологу. При туберкулезе легких лечением занимается узкий специалист – фтизиатр. В случае, если кашель развивается на фоне патологии органов пищеварения (ГЭРБ, дивертикулы пищевода), пациентом займется врач гастроэнтеролог. При выявлении сердечно-сосудистой патологии необходимо обратиться к кардиологу.

Какие анализы сдать, если мучает сухой кашель

При наличии кашля обследование пациента включает:
— общий анализ крови
— общий анализ мочи
— биохимический анализ крови
— рентгенография органов грудной клетки
— при подозрении на бронхиальную астму проводится исследование функции внешнего дыхания (ФВД)
— в случае подозрения на патологию сердечно-сосудистой системы обязательно проведение ЭКГ, ЭХО-КГ (ультразвуковое исследование сердца)
— при указании на патологию желудочно-кишечного тракта – фиброгастроскопию (ФЭГДС)
— при подозрении на глистную инвазию проводятся серологические реакции: РНГА, ИФА.
Обследование поможет выявить причину кашля и определиться с дальнейшей тактикой.

Возможные осложнения сухого кашля

Нередко, пациенты несерьезно относятся к появлению кашля, лечатся самостоятельно и не всегда грамотно, или считают, что кашель пройдет сам. Это неверный подход, так как любой, даже самый безобидный на первый взгляд кашель может привести к неприятным для здоровья последствиям.

При отсутствии адекватного и своевременного лечения фарингиты, ларингиты, бронхиты нередко переходят в хроническую форму.

В последнее время часто приходятся сталкиваться с таким явлением, как синдром трахеобронхиальной дискинезии . Проявляется он длительным упорным приступообразным «лающим» кашлем, иногда одышкой и даже удушьем. Часто развивается после перенесенных ОРВИ, когда, казалось бы, никаких проявлений заболевания уже нет, анализы крови и показатели рентгенологического исследования в норме, а кашель не прекращается и доставляет немалые неудобства. Является следствием снижения эластичности стенок трахеи, бронхов, деформации колец трахеи. Трахеобронхиальная дискенезия в свою очередь, может перейти в эмфизему легких, которая представляет собой снижение эластичности легочных альвеол, повышение воздушности легочной ткани, что тоже приводит к нарушению дыхания.

Аллергический кашель, кашель курильщика может перейти в бронхиальную астму.

Отсутствие лечения при пневмониях может привести к таким серьезным осложнениям, как абсцесс легкого (образование гнойной полости), который может в свою очередь осложниться, например, легочным кровотечением, образованием абсцессов в других органах и смертью.

Несвоевременное лечение сердечно — сосудистой патологии ведет к прогрессированию основного заболевания. Например, перикардит может вызвать тампонаду сердца – состояние, когда скопление жидкости в околосердечной сумке препятствует адекватному сокращению сердца из-за сдавления камер сердца, что в свою очередь может привести к кардиогенному шоку.

Как избавиться от сухого кашля

Если сухой кашель беспокоит при «простудных» заболеваниях, не нужно от него избавляться, а нужно способствовать выделению мокроты. Такие препараты называют муколитики. Фармацевтические препараты от сухого кашля многообразны: гербион сироп с подорожником, геделикс сироп, либексин, стоптуссин, эреспал в виде таблеток и сиропа, ренгалин – таблетки и капли, синекод сироп.

Если сухой кашель развивается на фоне ОРВИ, проводится лечение противовирусными препаратами, антигистаминная терапия, жаропонижающие средства при необходимости.

При заболеваниях, вызванных бактериальной флорой, применяются антибиотики.

Несмотря на многообразие фармацевтических препаратов, по-прежнему большой популярностью в качестве симптоматического лечения пользуются народные средства. Вот некоторые из них:

— в 1 стакан теплого молока добавить по 1 чайной ложке масла и меда, принимать 1-2 раза в день за 20 минут до еды
— хорошим сочетанием является сок редьки с медом: в корнеплоде сделать углубление, заполнить его медом, через сутки редька пустит сок, принимать данное средство по 1 столовой ложке 3 раза в день
— отвар из листьев мать-и-мачехи: 1 столовую ложку листьев (измельченных) залить кипятком и настоять 30 минут, процеженный отвар принимать 4-5 раз в день по 1 столовой ложке
-при сухом кашле хорошим средством может быть натирание спины барсучьим жиром.

В случае, если кашель не является проявлением заболеваний легочной системы, нужно лечить основное заболевание, иначе все попытки избавиться от кашля окончатся провалом.

Кашель не стоит оставлять без внимания, его обязательно надо лечить, чтобы процесс не приобрел хроническую форму, не развились осложнения. Но не следует забывать, что самостоятельно лечиться опасно и только врач поможет подобрать Вам средство с учетом всех показаний и противопоказаний. Будьте здоровы!

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: