Этиотропная терапия гриппа орви

Этиотропная терапия гриппа орви

Этиотропная противовирусная терапия ОРВИ и гриппа

Вирусы гриппа поражают практически всех теплокровных (люди, животные, птицы и др.). Грипп рода А более вирулентный и контагиозный, чем вирусы родов В и С. Это объясняется тем, что у вирусов рода А поверхностные антигены гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N) обусловливают наибольшую интенсивность интоксикации (Н) и иммунодепрессивное действие (N).

Вирусы гриппа В отличаются меньшим числом мутаций, антигенным дрейфом, поэтому определяют эпидемии 1 раз в 3-4 года. Грипп рода С не мутирует и не обладает эпидемической опасностью.

Проблема гриппозной инфекции в том, что вирус гриппа А человека способен обмениваться генетической информацией с вирусами гриппа птиц, животных с образованием мутантов, которые обладают новыми патологическими особенностями и вирулентностью.

Идеальной моделью для генетической перетасовки (дрейф) сегментов вирусной РНК является свинья. В ее организме можно одновременно зарегистрировать несколько штаммов вирусов гриппа. Свиньи отличаются особенной чувствительностью к вирусам гриппа человека и птиц.

Сегодня известно до 170 комбинаций потенциальных субтипов гриппа А Это объясняет, почему грипп до настоящего времени остается неконтролируемой и малоуправляемой инфекцией. До сих пор непредсказуемо формирование антигенного шифта вируса гриппа А. Отсутствие у населения иммунитета к вирусу, который подвергся быстрой мутации (шифт), и его высокая вирулентность являются главными факторами формирования пандемии (WHO, ERS, 2009-2016).

Первая пандемия гриппа А в 1918 году вошла в историю вследствие смерти 50 млн человек. Самую тяжелую пандемию нашего времени обусловил калифорнийский грипп A (H1N1) 2009 г., который напоминал «испанку».

Вместе с тем достаточно сложно оценить ущерб, наносимый гриппозной инфекцией. Например, известно, что летальность при вирусно-бактериальной пневмонии (ВбП) достигает 10 % (в нашей практике все летальные исходы 2009-2016 гг. связаны с гриппом A/California, H1N1).

Однако статистика не учитывает другие инфекционные и неинфекционные осложнения гриппозной инфекции. Гибель цилиндрического эпителия трахеобронхиального дерева вследствие апоптоза пораженных клеток, иммуносупрессивное действие вируса гриппа допускают прорыв бактериальной инфекции, зачастую условно-патогенной флоры полости рта, бронхиального дерева, в системы и органы организма, формируют инфекционные осложнения гриппа.

Выход зрелых вирусов сопровождается массовой гибелью клеток, трахеобронхитом и токсемией. Вследствие разрушения природного защитного барьера слизистой трахеи и бронхов вирусы попадают в кровоток, другие органы и системы. Транслокация вируса гриппа сопровождается формированием отдаленных вирусно-бактериальных поражений.

Грипп отличается значительным интоксикационным синдромом, который развивается в связи с массовой гибелью клеток, пораженных вирусом. Первый цикл репликации вирусов в поверхностных клетках трахеобронхиального дерева длится около 4—6 часов, потомство достигает 103 МЕ/мл.

Увеличение содержания вирусов до 106—1010 МЕ/мл запускает программированную смерть пораженных клеток. Это определяет дальнейшую эскалацию инфекционного процесса, которая заключается в вирусемии и генерализации вирусной инфекции. Формирование заболевания происходит в ближайшие 24 ч, когда концентрация вирусов достигает 1023 МЕ/мл. Это объясняет, почему грипп является предельно динамическим процессом.

В целом мы наблюдали следующие инфекционные вирусно-бактериальные осложнения ОРИ, гриппа: ВбП, плевриты, инфекционное обострение ХОЗЛ и бронхиальной астмы, острый гнойный трахеобронхит, острый бактериальный риносинусит, тонзиллофарингит, средний отит, поражение сердца (миокардит, перикардит), головного мозга (арахноидит, энцефалит, менингит, синдром Гийена — Барре), пиелонефрит, сепсис, токсический геморрагический отек легких, инвазивный легочный аспергиллез, рецидив рожистого воспаления и обострение хронических инфекций, в т.ч. вирусных

С другой стороны, вследствие интоксикации развивается характерное повреждение сосудистой системы — геморрагический капилляротоксикоз, который лежит в основе неинфекционных осложнений гриппа. Развитие неинфекционных осложнений связано не столько с цитопатическим действием вирусов, сколько с патоиммунными механизмами.

Среди неинфекционных осложнений ОРИ, гриппа наблюдали: острый тубулоинтерстициальный нефрит, острую почечную недостаточность, парез кишечника, острый панкреатит, манифестацию сахарного диабета, сердечно-сосудистые осложнения (транзиторная ишемическая атака, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, венозные и артериальные тромбозы), радикулит, невралгию, полинейропатию, миозит, обострение/манифестацию идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Клинически дифференцировать этиологию ОРИ, гриппа не представляется возможным. Поэтому, принимая во внимание возможные тяжелые последствия гриппа, все случаи, особенно в эпидпериод, следует рассматривать как грипп. Отметим, что наибольшую эпидопасность представляют заболевшие с легким течением гриппозной инфекции, которые продолжают вести активный образ жизни и заражают большое количество окружающих.

Верификация ОРИ, гриппа А и В возможна после вирусологического исследования. Забор мазка следует организовать при первых признаках простуды, максимум в первые 2—3 дня. Носоглоточные мазки для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) берут из нижней носовой раковины каждой ноздри при глубоком введении, поворачивая палочку круговыми движениями. Образец можно хранить при температуре до +4 °С не более 24 часов.

Для понимания этиологии стараемся проводить ПЦР-диагностику гриппа во всех возможных случаях первого контакта и обязательно при тяжелом течении, осложнениях, сепсисе, раннем ОПЛ или ОРДС и др. Практика показывает, что у следующего инфицированного гриппозная инфекция может приобретать осложненное или фатальное течение.

Лечение ОРИ, гриппа начинают, не ожидая результата ПЦР-диагностики. Отрицательный результат на грипп А, В не исключает наличие другой вирусной инфекции и не должен стать причиной неназначения антивирусной терапии.

Для верификации инфекционного осложнения ОРИ, гриппа показаны бактериологические исследования. Например, мазок из носоглотки, анализ мокроты, окраска образцов мокроты по Ераму, микробиологический посев для определения чувствительности к антибиотикам. При подозрении на бактериемию необходим посев крови, желательно до назначения антибиотиков, и микробиологическое исследование.

Контрольные показатели включают: анализ крови, биохимические исследования, газы крови, рентгенографию, спиральную КТ или МРТ соответствующих органов и другие исследования по показаниям.

Лечение больных гриппом должно быть этиотропным и патогенетически обоснованным. Этиотропные противовирусные препараты (ЭПП) применяют с целью предупреждения развития тяжелых форм заболевания, осложнений и летальных исходов. Прием ЭПП начинают не позднее 36-48 часов от появления первых симптомов болезни. Такой стандарт применения ЭПП обеспечивает максимальную клиническую эффективность.

В формировании осложнений очевидно значение того, что абсолютное большинство пациентов (95 %) при манифестации ОРИ, гриппа не принимает ЭПП. По-прежнему 82 % больных поступает в стационар через 5—7 или даже 10—14 дней от начала клинических проявлений ОРИ, гриппа.

Во всех случаях ОРИ, гриппа прием ЭПП назначают при первом обращении. Чаще всего Ингавирин, т.к. он эффективно подавляет репродукцию и цитопатическое действие вирусов гриппа А, В и аденовирусов, парагриппа. Не можем согласиться с мнением, что при гриппозной инфекции легкого течения и средней тяжести антивирусная терапия не показана.

Манифестация клинических проявлений указывает на активное течение вирусной инфекции, это всегда понятно. Однако мы не знаем, как поведет себя вирус у конкретного человека, будут или нет инфекционные или неинфекционные осложнения, как разрешится инфекционный процесс (наблюдали случаи от легкого трахеобронхита до молниеносного течения с формированием фатальной геморрагической пневмонии в течение суток).

Особое внимание уделяют лицам группы риска по тяжелому течению ОРИ, гриппа, формированию осложнений: с ожирением (ИМТ > 32 кг/м2), сахарным диабетом, ХОЗЛ, бронхиальной астмой, сердечно-сосудистой патологией, хронической болезнью почек, анемией, вторичным иммунодефицитом (например, алкоголизм, наркомания, кахексия, цирроз печени, прием иммунодепрессантов, онкопатология), долевой или двусторонней ВбП, постоянным приемом ацетилсалициловой кислоты; беременным.

Современными ЭПП при вирусах гриппа А и В являются: осельтамивир, занамивир, имидазолил- этанамид (Ингавирин). Первые два по механизму действия являются антинейраминидазными, третий — антинуклеопротеиновым.

Осельтамивир назначают по 75 мг (в тяжелых случаях гриппа, пневмонии и беременным — 150 мг) 2 р/сут в течение 5 дней, в тяжелых случаях — до 7-10 дней. Занамивир применяют по 10 мг 2 р/сут 5 дней (препарат выбора у беременных; необходим контроль возможного бронхоспазма). Особенностью вируса гриппа A/California (H1N1) является исходная резистентность к препаратам адамантанового ряда — ремантадину. Кроме этого, ремантадин неэффективен при гриппе В и других ОРИ.

Имидазолилэтанамид (Ингавирин) представляет собой низкомолекулярный псевдопептид, являющийся аналогом природного пептидоамина, выделенного из нервной ткани морского моллюска Aplysia californica. Ингавирин специфически воздействует на вирусы гриппа типов А и В, а также на другие «простудные» вирусы.

Механизм противовирусного действия препарата заключается в нарушении конформационного созревания и задержке миграции синтезированного нуклеокапсидного белка вируса гриппа из цитоплазмы в ядро, что является необходимым условием осуществления инфекционного процесса в клетках, зараженных вирусом гриппа. Поэтому, подавляя репродукцию вируса на этапе ядерной фазы, по механизму действия Ингавирин является антинуклеопротеиновым препаратом.

При изучении интерферонового (ИФН) статуса установлено, что после однократного приема Ингавирина в дозе 90 мг/сут препарат оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы ИФН, вызывает повышение его содержания в крови в пределах верхних границ физиологической нормы (8—16 ЕД/мл) через 24—48 ч, увеличивает и нормализует сниженную способность лейкоцитов крови продуцировать ИФН-а, ИФН-у.

Противовоспалительное действие обусловлено подавлением продукции ключевых противовоспалительных цитокинов. Таким образом, Ингавирин не только оказывает ингибирующее действие на репродукцию вирусов гриппа, но и обладает иммуномодулирующей, противовоспалительной активностью.

Положительный эффект Ингавирина в большинстве случаев становится очевидным примерно через 48 ч от начала лечения (или после приема 2-й капсулы), когда больные отмечают улучшение самочувствия и уменьшение выраженности основных симптомов, что совпадает с динамикой средних значений максимальной температуры тела.

К примеру, в двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых многоцентровых исследованиях у взрослых и детей (2010—2015 гг.) показано, что в группе приема Ингавирина лихорадка продолжалась 1,5 ± 0,2 дня, головная боль беспокоила 2,1 ± 0,2 дня, головокружение — 1,7 ± 0,2 дня, слабость — 3,3 ± 0,2 дня, а в группе плацебо — 3,0 ± 0,3 дня, 3,1 ± 0,3 дня, 2,4 ± 0,2 дня и 4,9 ± 0,2 дня соответственно.

Проявления кашля в группе Ингавирина в течение 4 суток исчезли у 77 % больных, ринита — у 78 %, трахеита — у 57 %, в группе плацебо за тот же период у 52, 65 и 31 % соответственно. Аналогичная динамика симптомов гриппа в группе детей 7-12 лет.

У взрослых и детей применение Ингавирина достоверно уменьшало продолжительность лихорадочного периода, интоксикационного синдрома и катаральных симптомов. Вторичные осложнения гриппа (ВбП, острый тонзиллофарингит) диагностировали только у больных в группе плацебо (8 %).

Эффективность Ингавирина была подтверждена вирусологическими исследованиями: после 24 ч лечения у 36 % больных прекратилась изоляция вируса гриппа из назальных смывов (срок наблюдения — 5 дней). Элиминация вируса в те же сроки имела место лишь у 13 % больных, получавших плацебо.

Важно, что прием Ингавирина не сопровождался побочными действиями на желудочно- кишечный тракт, центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, не было зарегистрировано аллергических реакций. Известно, что LD50 препарата превышает терапевтическую дозу более чем в 3000 раз. Наш опыт 5-летнего применения Ингавирина подтверждает отсутствие каких-либо побочных эффектов.

В открытом сравнительном исследовании клинической эффективности Ингавирина и осельтамивира установлено, что у большинства больных температура нормализовалась в первые 24—36 ч от начала лечения. Через 36 ч лечения температура тела была стойко нормальной у пациентов обеих групп.

Ингавирин назначают взрослым по 90 мг/сут (в тяжелых случаях 180 мг/сут), детям в возрасте от 7 лет — 60 мг/сут, в течение 5—7 дней. Можно отметить, что имидазолилэтанамид воздействует не только на вирусы гриппа, но и на другие вирусы, инициирующие ОРИ. В тяжелых, осложненных случаях гриппа установлены положительные результаты одновременного назначения Ингавирина по 180 мг/сут и осельтамивира по 300 мг/сут в течение 5—10 дней. Показан для экстренной профилактики контактных лиц.

Следует отметить, что в реальных условиях в абсолютном большинстве случаев пациенты почему- то принимают симптоматические препараты, иммуномодуляторы, индукторы ИФН. ЭПП на догоспитальном этапе принимают 5 % заболевших. В связи с этим проводим разъяснительную беседу о необходимости первоочередного приема ЭПП.

В числе антипростудных препаратов обсуждаем и симптоматические средства, которые могут назначаться при ОРИ, гриппе не вместо, а вместе с ЭПП. Например, жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) при гипертермии (при > 38 °С, в случаях гипоксемии лихорадка противопоказана, т.к. определяет дальнейшее падение сатурации), выраженных мозговых и сердечно-сосудистых нарушениях.

Симптоматическая терапия ОРИ, гриппа может включать следующие препараты: фенспирид (практически у всех пациентов с ОРИ симптомы трахеобронхита), различные формы ИФН (вирусы — это всегда иммуносупрессия), модуляторы ИФН (тилорон), ацетилцистеин (эрдостеин), антиоксидант (тиотриазолин), лактобактерии, диклофенак, низкомолекулярный гепарин, иммуноглобулины для в/в введения, колониестимулирующий фактор (филграстим), аналог простациклина (илопрост) и другие по показаниям.

Глюкокортикостероиды и ацетилсалициловая кислота не показаны. Антибиотики возможны только при развитии вируснобактериальных осложнений. Назначают под контролем микробиологических исследований, с учетом лейкоцитоза, уровней прокальцитонина и СРВ. В нашей практике при ОРИ, гриппе прием антибиотиков комбинируем с назначением ЭПП, например, Ингавирина.

Для врача первого контакта трудно решить вопрос госпитализации. В этом помогут современные принципы медицинской сортировки заболевших ОРИ, гриппом, которые выделяют следующую группу для госпитализации: сатурация 30 в 1 мин, сердечных сокращений > 130 в 1 мин, пиковая объемная скорость выдоха 38,5 °С, возраст > 65 лет, кровохарканье, органная недостаточность.

В тяжелых случаях гриппа высок риск развития ОПЛ с ранней острой дыхательной недостаточностью (ОДН), которая при отсутствии эффекта терапии прогрессирует до развития ОРДС. Синдром ОПЛ проявляется нарушениями газообмена и ухудшением эластичности легких, что приводит к высокой «цене» дыхания.

Принципиальная схема дыхательной поддержки включает следующие последовательные этапы: в случаях снижения сатурации 50 мм рт.ст., pH 40 в 1 мин, ЧСС > 120 в 1 мин, АД 60 мм рт.ст., pH 90-92 %. На этом фоне проводим санацию бронхиального дерева каждые два часа, ежедневная санация с помощью фибробронхоскопа.

источник

Книга: Сезонные заболевания. Зима

Навигация: Начало Оглавление Поиск по книге Другие книги — 4

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия острых респираторных заболеваний в зависимости от возбудителей их вызывающих может быть:

1) противовирусной (при ОРВИ вирусной этиологии);

2) антибактериальной (при ОРВИ бактериальной, микоплазменной или хламидийной этиологии);

3) комплексной (при вирусно‑бактериальных инфекциях, вирусных инфекциях с бактериальными осложнениями).

Противовирусная терапия включает в себя применение биологических (интерфероны и иммуноглобулины) и химиотерапевтических средств.

Успех противовирусной терапии ОРВИ неотделим от соблюдения обязательных условий:

3) соответствие препаратов этиологии ОРВИ.

Наиболее универсальными противовирусными препаратами являются препараты человеческого лейкоцитарного интерферона. В настоящее время отечественной медицинской промышленностью выпускаются лекарственные формы, предназначенные для инъекций (внутримышечных, подкожных, внутривенных) и инстилляций (интраназального и ингаляционного применения).

Человеческий лейкоцитарный интерферон для инстилляций обладает малой противовирусной активностью (до 10 000 МЕ) и поэтому требует многократного его применения и с лучшими результатами используется при лечении детей, нежели взрослых. Его закапывают в носовые ходы по 5 капель не менее 5 раз в сутки (в течение 2–3 дней) при появлении первых клинических симптомов ОРВИ.

Препараты интерферона для инъекций обладают высокой противовирусной активностью (100 000, 250 000, 500 000, 1 000 000 МЕ) и поэтому более пригодны при лечении ОРВИ у взрослых.

Показаниями для назначения препарата является среднетяжелое и тяжелое клиническое течение вирусного ОРЗ, а также состояние функционального иммунодефицита. Противопоказаний к назначению препарата нет. Препарат может применяться в комплексе с другими патогенетическими и симптоматическими средствами. Следует избегать сочетанного применения с кортикостероидными гормонами! Когда гормоны исключить невозможно, их рекомендуется применять разобщенно с интервалом до 6 ч.

При вирусных ОРЗ предпочтительнее короткие, но интенсивные курсы из 3–6 инъекций (по 100 000–1 000 000 МЕ в зависимости от степени тяжести и возраста больного 1–2 раза в день) в течение первых 3‑х суток заболевания, далее по показаниям (тяжелое течение, развитие осложнений, для достижения стабилизации клинико‑иммунологического эффекта) курс может быть продлен с кратностью введения через день в 1–2 инъекции в последующие недели.

Хорошая клиническая эффективность достигнута при ингаляционном применении препаратов интерферона в аэрозоле с различной степенью дисперсности частиц в зависимости от уровня поражения респираторной системы.

Этому есть патогенетические и фармакокинетические обоснования:

препарат доставляется вслед за возбудителем к месту его непосредственной колонизации и размножения;

препарат прямо в непораженных клетках вызывает состояние невосприимчивости к вирусной инфекции;

препарат повышает активность местных факторов иммунитета;

введенный ингаляционно интерферон приобретает иные фармакокинетические свойства;

он дольше сохраняется в организме, а преимущественное распределение и депонирование в тканях дыхательной системы позволяет снизить его терапевтическую дозу.

Степень дисперсности ингалируемого аэрозоля зависит от уровня поражения дыхательной системы:

1) при локализации поражения в трахее и крупных бронхах целесообразно ингалировать аэрозоли средней степени дисперсности с диаметром частиц аэрозоля 1–5 микрон;

2) при локализации поражения в мелких бронхах, бронхиолах и альвеолах показано введение аэрозолей мелкой степени дисперсности с диаметром частиц менее 1 микрона.

Кратность ингаляций зависит от дня болезни. При применении интерферона в первые сутки заболевания порой бывает достаточным однократной ингаляции интерферона в дозе 500 000–1 000 000 МЕ. При сохраняющейся симптоматике ингаляции продолжают ежедневно первые 3 дня, далее через день, при необходимости уменьшая степень дисперсии и дозу. При пневмониях курс может составить до 10–15 ингаляций.

Наибольшей эффективностью обладает противогриппозный донорский гамма‑глобулин (иммуноглобулин), который вводят внутримышечно при тяжелых формах гриппа взрослым по 3 мл (3 дозы); детям – 1 мл (1 доза). Указанные дозы назначают повторно через 8 ч при выраженных симптомах интоксикации. При отсутствии противогриппозного иммуноглобулина используют в тех же дозах иммуноглобулин человеческий нормальный, который также содержит, хоть и в меньших количествах, антитела против вирусов гриппа и других возбудителей ОРЗ. Иммуноглобулины лучше назначать в ранние сроки болезни, поскольку специфическое действие этих препаратов отмечается лишь при введении их в первые 3 дня болезни.

Специфические противовирусные препараты применяют в соответствии с предполагаемой этиологией ОРЗ.

При гриппе А применяют следующие препараты:

1. Ремантадин (0,05 г) назначают в ранние сроки болезни особенно в первые сутки, когда он дает выраженный эффект, по схеме:

1) 1‑й день болезни по 100 мг 3 раза в день после еды (в 1‑е сутки возможен однократный прием до 300 мг);

2) 2‑й и 3‑й дни болезни по 100 мг 2 раза в день после еды;

3) 4‑й день болезни 100 мг 1 раз в день после еды.

Он эффективен при гриппе, вызванном вирусом типа А и лишь при раннем его использовании – в первые часы и сутки от начала заболевания.

2. Более эффективными являются арбидол и виразол (рибавирин), действующие на вирусы гриппа как типа А, так и В, при приеме их тоже в начале заболевания по 0,2 г 3 раза в день до еды в течение 3–4 дней.

3. Оксолиновая мазь (0,25–0,5 %‑ная в тубах) применяется (смазывают носовые ходы 3–4 раза в день в течение первых 3–5 дней заболевания). Она смягчает катаральные явления и сокращает их длительность. Терапевтический эффект оказывает лишь в первые дни болезни.

При аденовирусной инфекции с явлениями конъюнктивита, кератита, кератоконъюнктивита показаны:

1) дезоксирибонуклеаза 0,05 %‑ный раствор по 1–2 капли в конъюнктивальную складку;

2) полудан (порошок в ампулах по 200 мкг) применяют в виде глазных капель и (или) инъекций под конъюнктиву. Раствор полудана, предназначенный для инстилляции (закапывания) в глаз, готовят путем растворения содержимого ампулы (200 мкг порошка) в 2 мл дистиллированной воды. Готовый раствор при хранении его в холодильнике можно использовать в течение 7 дней. Его закапывают в конъюнктивальный мешок больного глаза 6–8 раз в день. По мере стихания воспалительных явлений число инстиляций сокращают до 3–4 раз в день.

Для субконъюнктивальных инъекций содержимое ампулы растворяют в 1 мл воды для инъекций и вводят по 0,5 мл (100 мкг) под конъюнктиву глаза ежедневно или через день (растворенный для инъекции препарат хранению не подлежит). Курс из 10–15 инъекций проводят в стационарных условиях под наблюдением офтальмолога:

1) бонафтан в виде таблеток для приема внутрь и 0,05 %‑ной глазной мази в тубах по 10 г;

2) теброфен (0,25–0,5 %‑ная глазная мазь в тубах);

3) флореналь (0,25–0,5 %‑ная глазная мазь в тубах).

Глазные мази закладывают за веки 3 раза в день, к концу лечения – 1–2 раза в день. Длительность лечения 10–14 дней.

При герпес‑вирусных ОРЗ назначают ацикловир внутривенно 5–2,5 мг/кг каждые 8 ч (15–37,5 мг/кг в день) или видарабин внутривенно 10–20 мг/кг в сутки в течение 7–10 дней, цикловакс внутрь по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней.

Сульфаниламидные препараты и антибиотики (тетрациклин, эритромицин, пенициллин и др.) не оказывают никакого влияния на вирусы‑возбудители ОРВИ, они не уменьшают частоты осложнений. При их назначении с профилактической целью пневмонии у больных гриппом возникают чаще, чем у больных, не получавших этих препаратов. Антибактериальные средства, необоснованно применяемые при вирусных ОРЗ, оказывают негативное влияние на состояние иммунной системы организма и на неспецифические защитные механизмы.

Существуют строгие показания к назначению антибактериальных химиопрепаратов и антибиотиков – только при крайне тяжелых и осложненных формах гриппа и только в условиях инфекционного стационара.

Антибактериальная терапия показана при ОРЗ микоплазменной, хламидийной и бактериальной этиологии, вторичных (бактериальных) осложнениях вирусных ОРЗ, активации хронической бактериальной инфекции на фоне течения вирусного ОРЗ. Выбор антибиотика зависит от предполагаемой этиологии ОРЗ, бактериальной инфекции, результатов бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.

Основой успеха антибактериальной терапии является соблюдение следующих принципов:

1) своевременность назначения;

2) соответствие чувствительности микроорганизма к выбранному препарату;

3) выбор наиболее эффективного и наименее токсичного препарата;

4) учет фармакокинетических особенностей препарата;

5) динамический контроль чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам;

6) своевременность отмены препарата (профилактика токсического, аллергенного и иммунодепрессивного действия препаратов);

7) профилактика микозов (грибковых заболеваний) при длительном применении антибиотиков (назначение противогрибковых препаратов).

Патогенетическое лечение всех форм гриппа и других ОРЗ направлено на дезинтоксикацию, восстановление нарушенных функций организма, профилактику осложнений.

Больному во время лихорадочного периода при легких и среднетяжелых формах течения показано обильное питье (до 1–1,5 л/сутки) жидкости, содержащей витамины С и Р (5 %‑ный раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, чай (лучше зеленый), клюквенный морс, настой или отвар шиповника, компоты, фруктовые соки, особенно грейпфрутовый и черноплодной рябины), минеральные воды.

Патогенетическая терапия при тяжелых формах, протекающих с выраженной интоксикацией, усиливается за счет дезинтоксикационных мероприятий – внутривенного капельного введения растворов глюкозы 5 %‑ной – 400 мл, Рингер‑лактата (лактасол) – 500 мл, реополиглюкина – 400 мл, гемодеза – 250 мл (не более 400 мл в день на протяжении не более 4 дней), изотонического раствора натрия хлорида суммарно – до 1,5 л/сутки на фоне форсированного диуреза с помощью 1 %‑ного раствора лазикса или фуросемида 2–4 мл во избежание отека легких и мозга. Назначение коферментов (кокарбоксилазы, пиридоксальфосфата, липоевой кислоты) улучшает обмен веществ в тканях и способствует уменьшению интоксикации.

При выраженных явлениях вторичного токсического поражения головного мозга рекомендуется внутривенное вливание 5 мл 20 %‑ного раствора пирацетама в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 5–6 дней, затем по 0,2 г пирацетама в таблетках 3 раза в день. При выраженном токсикозе назначаются кортикостероидные препараты – преднизолон 90–120 мг/сутки или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов, оксигенотерапия.

Антигеморрагическая терапия (профилактика кровотечений) заключается в назначении адекватных доз аскорбиновой кислоты, солей кальция (хлорида, лактата, глюконата), рутина. При тяжелых формах антигеморрагическая терапия сводится к борьбе с развивающимся ДВС‑синдромом.

Улучшение микроциркуляции может быть достигнуто как за счет нормализации динамики крови в малом круге кровообращения, так и за счет нормализации системной гемодинамики.

Нормализация гемодинамики (циркуляции крови) в малом круге кровообращения достигается назначением следующих дыхательных средств:

1) камфора оказывает тонизирующее влияние на сердечно‑сосудистую систему (усиливает сократительную функцию миокарда) и дыхательный аппарат (выделяясь через слизистую оболочку дыхательных путей, оказывает бактерицидное действие, вызывает отхаркивающий эффект, улучшает альвеолярную вентиляцию). Рекомендуется подкожное введение камфорного масла по 2–4 мл 3–4 раза в день. При лечении камфорой возможно образование инфильтратов (олеомы);

2) сульфокамфокаин (10 %‑ный 2 мл в ампулах) – соединение сульфокамфорной кислоты и новокаина, обладает всеми положительными свойствами камфоры, но не вызывает образования олеом. Быстро всасывается при подкожном и внутримышечном введении, может вводиться внутривенно. Применяют 2–3 раза в день;

3) кордиамин – 25 %‑ный раствор стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры, применяется по 2–4 мл подкожно, внутримышечно и внутривенно 3 раза в день при выраженной артериальной гипертензии у больных тяжелой и крайне тяжелой степенями ОРВИ, особенно осложненных пневмонией и в периоды кризиса.

В случае значительного снижения сократительной способности левого желудочка (при развитии инфекционно‑аллергического миокардита, осложняющего течение тяжелого гриппа и других ОРЗ) возможно применение сердечных гликозидов – 0,06 %‑ный раствор коргликона до 1 мл, 0,05 %‑ный раствор строфантина до 1 мл. Следует помнить о гиперчувствительности воспаленного миокарда к сердечным гликозидам и применять их внутривенно капельно в небольших дозах (например, 0,3 мл 0,05 %‑ного раствора строфантина).

Бронхолитики показаны при развитии синдрома спазма бронхов при бронхитах и бронхиолитах, который нарушает вентиляционную функцию легких, способствует развитию гипоксемии (снижению насыщения крови кислородом), задержке воспалительного выпота и развитию пневмонии. Арсенал средств, используемых для лечения бронхоспастических состояний, представлен ниже.

1) ипратропий (атровент, тревентол);

Комбинированные лекарственные препараты

1) теофедрин (теофедрин, теобромид, кофеин, амидопирин, фенацитин, эфедрина гидрохлорид, фенобарбитал, цитизин, экстракт красавки) по 1/2–1 таблетки 2–3 раза в день;

2) солутан (экстракт красавки жидкий, экстракт дурмана жидкий, экстракт примулы жидкий, эфедрина гидрохлорид, новокаин, натрия йодид, спирт этиловый) по 10–30 капель 3–4 раза в день.

Десенсибилизирующие средства (противоаллергические) используют в комплексной терапии ОРВИ в качестве противоаллергического компонента, а побочный снотворный эффект некоторых из них помогает бороться с нарушениями сна при выраженной интоксикации. В клинической практике для лечения гриппа и ОРЗ нашли свое применение димедрол, дипразин, диазолин, тавегил, супрастин, фенкарол, бикарфен, астемизол, фенирамина малеат, перитол.

Коррекция защитных функций макроорганизма складывается из мероприятий по улучшению функции системы местной бронхолегочной защиты и по показаниям иммуномодулирующей терапии.

Местная бронхолегочная защитная система включает в себя нормальную функцию мерцательного эпителия, нормальную микроциркуляцию, продукцию защитных факторов. Вирусы гриппа и других ОРЗ сами, а также развивающиеся при тяжелом течении неотложные состояния вызывают нарушение функции системы бронхолегочной защиты, что способствует внедрению в ткань инфекционного возбудителя и развитию в ней воспаления (пневмонии). Улучшение функции системы бронхолегочной защиты наступает при применении бромгексина (в таблетках по 8–16 мг 2–3 раза в день), амброксола, которые стимулируют образование сурфактанта – поверхностно‑активного вещества, препятствующего спадению альвеол и обладающего бактерицидностью.

источник

7.2. Этиотропная терапия при гриппе

Радикальных средств для лечения гриппа на сегодняш­ний день пока нет. Это связано с высокой вариабельностью генома и генетической предрасположенностью к многочис­ленным мутациям.

Поиск специфических ингибиторов, блокирующих функциональную активность вируса на разных этапах его ре­пликации, ведется активно.

Основой этиотропной терапии являются противовирус­ные препараты с определенным локусом действия — доменом вирусного белка, активным центром фермента.

Согласно приказа Минздравсоцразвития России «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гриппом» № 460 от 07.06.2006 г. к препаратам, включенным в Федеральный стандарт лече­ния больных гриппом, включая грипп, идентифицированный как грипп птиц, калифорнийский, относят:

— интерфероны рекомбинантные (альфа 2а, 2в),

Поколения противовирусных препаратов

— Блокаторы М2 протеиновых каналов-производные ада- мантана (амантадин, ремантадин, алъгирем),

— Активны в отношении только гриппа А,

— Серьезные побочные эффекты,

— Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занами- вир).

Основным препаратом против вируса гриппа А являет­ся ремантадин. Он блокирует белок М2 (негликозированный мембранный белок), нарушает функцию ионных кана­лов и блокирует процесс декапсидации. Изменяет РН лизосом клетки, нарушает отдельные процессы самосборки ви­русных частиц, тем самым ингибирует репликацию вируса гриппа А.

Арбидол (назначается детям с 2 лет и взрослым)

При осложненных формах гриппа назначается Арбидол курсом 5 дней вместе с гамма-глобулином.

В НИИ гриппа РАМН для лечения и профилактики гриппа создан для детей в возрасте старше 1 года препарат альгирем. Это ремантадин со специальным матричным но­сителем, который усиливает противовирусное и противо­воспалительное действие ремантадина, снижает его токсич­ность.

Кагоцел способствует индуцировать продукцию интерферона.

1-й день — по 1 таблетке (0,1) х 3 раза в день,

2-й день — по 1 таблетке (0,1) х 3 раза в день,

3-й день — по 1 таблетке (0,1) х 2 раза в день,

4-й день — по 1 таблетке (0,1) х 2 раза в день.

Профилактика детям с 6 лет:

1-2-й дни — по 2 таблетке 1 раз день,

3-4-й дни — по 1 таблетке 1 раз в день, затем 5 дней перерыв, цикл повторить от 1 до 4-х недель.

Наиболее эффективным является сочетание арбидола с кагоцелом в возрастных дозировках.

назначается ингаляционно с помощью прилагаемо-

назначается per os; доза для детей менее 15 кг

составляет 30 мг 2 раза в день, 16-23 кг — 45 мг

2 раза в день, 24-40 кг — 60 мг 2 раза в день, бо-

лее 40 кг — 75 мг 2 раза в день

Эффективность осельтамивира (тамифлю) при терапии гриппа

Осельтамивир (тамифлю) можно считать препаратом вы­бора при лечении гриппа и других респираторных инфекций. Препарат активен в отношении вирусов гриппа А и В. Препа­рат способствует сокращению продолжительности лихорад­ки, явлений интоксикации, а также купированию катараль­ных явлений. При системной терапии осельтамивиром (тами­флю) не отмечается развитие обструкции дыхательных путей и бактериальных осложнений, что позволяет избежать госпи­тализации в стационар и отказаться от назначения антибакте­риальной терапии.

Препарат хорошо переносится и не имеет противопоказа­ний. Не вызывает резистентности штаммов и лекарственной устойчивости.

Осельтамивир (тамифлю) в профилактике гриппа

Осельтамивир (тамифлю) используется для сезонной и постконтактной профилактики.

Необходимо создание резерва осельтамивира (тамифлю) в предэпидемический период, особенно для лиц с противопо­казаниями к вакцинопрофилактике гриппа, а также в период эпидемии для обеспечения потребности препарата.

Рекомендация по использованию осельтамивира (тами­флю) (ВОЗ 17 марта 2006 г.) для профилактики гриппа:

• Взрослые и подростки с 13 лет и старше: 75 мг один раз в день в течение 7 дней.

• Дети от 1 года до 13 лет: 30 мг ежедневно при весе менее 15 кг, 45 мг ежедневно при весе от 15 кг до 23 кг, 60 мг ежедневно при весе от 23 кг до 40 кг, 75 мг ежедневно при весе более 40 кг.

В лечении гриппа значительное место занимает нуклеозидный препарат рибавирин (виразол, рибамидил, ребетол). Рибавирин является синтетическим аналогом гуанозина, опо­средованно снижает синтез нуклеиновых кислот вирусов, со­держащих ДНК и РНК. В экспериментальных моделях облада­ет противогриппозным действием относительно вирусов грип­па А и В.

В таблетках по 0,2 г. Взрослым назначают по 0,2 г внутрь после еды 3-4 раза в день 3-5 дней, детям — по 10 мг/кг в сутки.

Противовирусная терапия препаратами интерферона

интраназально по 3 капли в каждый

носовой ход 5-6 раз в сутки в течение

интраназально по 3 капли в каждый

носовой ход 6-8 раз в сутки в течение

интраназально по 3 капли в каждый

носовой ход 6-8 раз в сутки в течение

Виферон-1: по 1 свече 2 раза в день,

курс лечения от 5 дней до 3 недель.

Виферон-2: по 1 свече 2 раза в день 2

недели, далее по 1 свече 1 раз в день

Виферон-3: по 1 свече 1 раза в день 2

недели (дети 7-14 раз болеющих в году в

Вифероновая мазь: наносить тонким

слоем на слизистую оболочку носовых

ходов 2 раза в день в течение 2-х недель, далее 3 раза в неделю в течение месяца для профилактики гриппа и ОРИ, для лечения – 2 раза в день утром и вечером на весь период заболевания.

Включение в терапию гриппа и ОРИ препарата Иммунал, содержащего свежевыжатый сок эхинацеи пурпурной, обеспечивает потенцирование терапевтического эффекта противовирусной и антибактериальной терапии. Иммунал нормализует деятельность всех звеньев иммунной системы, включая антибактериальный иммунитет, способствует эрадикации патогенов и улучша­ет микробиоценоз ротоглотки при ОРИ со стенозирующим ларинготрахеитом.

Иммунал сокращает сроки антибиотикотерапии, ускоряет процесс выздоровления и обеспечивает более гладкое течение ОРЗ со стенозирующим ларингитом.

Включение в терапию гриппа и ОРИ Виферона® в суппо­зиториях обеспечивает выраженный клинический эффект: бы­стрее исчезает лихорадка на 1,5 дня, преобладает критический вариант снижения температуры («обрывающий» эффект — нор­мализация температуры в течение 1-1,5 суток), сокращается продолжительность интоксикации на 1,5 дня, значительно со­кращается длительность насморка, уменьшается выраженность осиплости голоса и продолжительность кашля. Кроме этого, до­стоверно реже происходит регистрация частоты осложнений у детей, получавших Виферон® (в 2,5 раза).

Отмечено положительное влияние виферонотерапии на показатели интерферонового статуса, выражающиеся в более длительном сохранении «стартовых» (более высокие) показа­телей сывороточного ИФН и сохранение способности иммунокомпетентных клеток к продукции а- и у-ИФН, тогда как в группе контроля эти показатели в динамике гриппа и ОРВИ остаются на достоверно более низком уровне.

Динамика иммунных показателей на фоне виферонотерапии также имеет ряд преимуществ: повышается количе­ство натуральных киллеров (NK), инактивированных Т-лимфоцитов и фагоцитарной активности, усиливается продукция IgA и IgG.

Применение мази Виферон® путем смазывания носо­вых ходов при ОРВИ также положительно влияет на клини­ческие проявления болезни, сопровождавшиеся ускорением элиминации этиологически значимого вируса со слизистой. У получавших мазь сокращается длительность насморка, осип­лости, количество осложненных форм ринита. Выявленный положительный эффект терапии мазью Виферон® коррели­рует с динамикой иммунологических показателей — достовер­но повышается концентрация спонтанного ά-ИФН, секретор­ного IgA в назальных смывах.

Высокую эффективность при применении Иммунала в профилактике ОРИ и гриппа обеспечивает мягкое и есте­ственное воздействие на иммунитет ребенка. В отличие от большинства противовирусных средств, применяемых в про­филактике, Иммунал способствует формированию иммуно­логической памяти и стойкого неспецифического иммуните­та. При приеме Иммунала в профилактических целях забо­леваемость гриппом и ОРИ снижается в 3 раза.

Иммунал, благодаря натуральному составу, подходит для длительной профилактики, поэтому его можно назначать кур­сом до 8 недель (2-е недели приема чередовать с 2-мя неделями перерыва).

Иммунал также эффективен при назначении его реконвалесцентам.

Терапия гриппа индукторами интерферона

В связи с тем, что у детей продукция интерферонов проис­ходит недостаточно активно, целесообразно использовать сред­ства, активизирующие естественный иммунитет, стабилизирую­щие и коррегирующие адаптивный иммунитет, и восстанавли­вающие систему цитокинов. К таким средствам относят индук­торы эндогенного интерферона, хорошо сочетающиеся с препа­ратами интерферона, иммуномодуляторами, антибиотиками. К таким препаратам относится отечественный препарат циклоферон.

■ обладает бифункциональным эффектом:

— подавляет репродукцию широкого спектра возбудителей ОРВИ,

обладает иммунокоррегирующим эффектом.

разрешен с 1 года — раствор для инъекций,

с 4х лет — таблетированная форма.

Для лечения тяжелых и осложненных форм гриппа рекомен­дуют применять инъекционную форму циклоферона.

Схема введения с целью экстренной профилактики гриппа и ОРЗ:

Детям до 7 лет по 300 мг (2 таб.) на 1,2, 4, 6, 8 сутки и да­лее через 72 часа еще 5-7 приемов.

Детям старше 7 лет по 600 мг на 1, 2, 4, 6, 8 сутки и далее через 72 часа по 300 мг 5-7 приемов.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: