Этиотропная терапия гриппа это

Этиотропная терапия гриппа это

Этиотропная противовирусная терапия ОРВИ и гриппа

Вирусы гриппа поражают практически всех теплокровных (люди, животные, птицы и др.). Грипп рода А более вирулентный и контагиозный, чем вирусы родов В и С. Это объясняется тем, что у вирусов рода А поверхностные антигены гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N) обусловливают наибольшую интенсивность интоксикации (Н) и иммунодепрессивное действие (N).

Вирусы гриппа В отличаются меньшим числом мутаций, антигенным дрейфом, поэтому определяют эпидемии 1 раз в 3-4 года. Грипп рода С не мутирует и не обладает эпидемической опасностью.

Проблема гриппозной инфекции в том, что вирус гриппа А человека способен обмениваться генетической информацией с вирусами гриппа птиц, животных с образованием мутантов, которые обладают новыми патологическими особенностями и вирулентностью.

Идеальной моделью для генетической перетасовки (дрейф) сегментов вирусной РНК является свинья. В ее организме можно одновременно зарегистрировать несколько штаммов вирусов гриппа. Свиньи отличаются особенной чувствительностью к вирусам гриппа человека и птиц.

Сегодня известно до 170 комбинаций потенциальных субтипов гриппа А Это объясняет, почему грипп до настоящего времени остается неконтролируемой и малоуправляемой инфекцией. До сих пор непредсказуемо формирование антигенного шифта вируса гриппа А. Отсутствие у населения иммунитета к вирусу, который подвергся быстрой мутации (шифт), и его высокая вирулентность являются главными факторами формирования пандемии (WHO, ERS, 2009-2016).

Первая пандемия гриппа А в 1918 году вошла в историю вследствие смерти 50 млн человек. Самую тяжелую пандемию нашего времени обусловил калифорнийский грипп A (H1N1) 2009 г., который напоминал «испанку».

Вместе с тем достаточно сложно оценить ущерб, наносимый гриппозной инфекцией. Например, известно, что летальность при вирусно-бактериальной пневмонии (ВбП) достигает 10 % (в нашей практике все летальные исходы 2009-2016 гг. связаны с гриппом A/California, H1N1).

Однако статистика не учитывает другие инфекционные и неинфекционные осложнения гриппозной инфекции. Гибель цилиндрического эпителия трахеобронхиального дерева вследствие апоптоза пораженных клеток, иммуносупрессивное действие вируса гриппа допускают прорыв бактериальной инфекции, зачастую условно-патогенной флоры полости рта, бронхиального дерева, в системы и органы организма, формируют инфекционные осложнения гриппа.

Выход зрелых вирусов сопровождается массовой гибелью клеток, трахеобронхитом и токсемией. Вследствие разрушения природного защитного барьера слизистой трахеи и бронхов вирусы попадают в кровоток, другие органы и системы. Транслокация вируса гриппа сопровождается формированием отдаленных вирусно-бактериальных поражений.

Грипп отличается значительным интоксикационным синдромом, который развивается в связи с массовой гибелью клеток, пораженных вирусом. Первый цикл репликации вирусов в поверхностных клетках трахеобронхиального дерева длится около 4—6 часов, потомство достигает 103 МЕ/мл.

Увеличение содержания вирусов до 106—1010 МЕ/мл запускает программированную смерть пораженных клеток. Это определяет дальнейшую эскалацию инфекционного процесса, которая заключается в вирусемии и генерализации вирусной инфекции. Формирование заболевания происходит в ближайшие 24 ч, когда концентрация вирусов достигает 1023 МЕ/мл. Это объясняет, почему грипп является предельно динамическим процессом.

В целом мы наблюдали следующие инфекционные вирусно-бактериальные осложнения ОРИ, гриппа: ВбП, плевриты, инфекционное обострение ХОЗЛ и бронхиальной астмы, острый гнойный трахеобронхит, острый бактериальный риносинусит, тонзиллофарингит, средний отит, поражение сердца (миокардит, перикардит), головного мозга (арахноидит, энцефалит, менингит, синдром Гийена — Барре), пиелонефрит, сепсис, токсический геморрагический отек легких, инвазивный легочный аспергиллез, рецидив рожистого воспаления и обострение хронических инфекций, в т.ч. вирусных

С другой стороны, вследствие интоксикации развивается характерное повреждение сосудистой системы — геморрагический капилляротоксикоз, который лежит в основе неинфекционных осложнений гриппа. Развитие неинфекционных осложнений связано не столько с цитопатическим действием вирусов, сколько с патоиммунными механизмами.

Среди неинфекционных осложнений ОРИ, гриппа наблюдали: острый тубулоинтерстициальный нефрит, острую почечную недостаточность, парез кишечника, острый панкреатит, манифестацию сахарного диабета, сердечно-сосудистые осложнения (транзиторная ишемическая атака, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, венозные и артериальные тромбозы), радикулит, невралгию, полинейропатию, миозит, обострение/манифестацию идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Клинически дифференцировать этиологию ОРИ, гриппа не представляется возможным. Поэтому, принимая во внимание возможные тяжелые последствия гриппа, все случаи, особенно в эпидпериод, следует рассматривать как грипп. Отметим, что наибольшую эпидопасность представляют заболевшие с легким течением гриппозной инфекции, которые продолжают вести активный образ жизни и заражают большое количество окружающих.

Верификация ОРИ, гриппа А и В возможна после вирусологического исследования. Забор мазка следует организовать при первых признаках простуды, максимум в первые 2—3 дня. Носоглоточные мазки для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) берут из нижней носовой раковины каждой ноздри при глубоком введении, поворачивая палочку круговыми движениями. Образец можно хранить при температуре до +4 °С не более 24 часов.

Для понимания этиологии стараемся проводить ПЦР-диагностику гриппа во всех возможных случаях первого контакта и обязательно при тяжелом течении, осложнениях, сепсисе, раннем ОПЛ или ОРДС и др. Практика показывает, что у следующего инфицированного гриппозная инфекция может приобретать осложненное или фатальное течение.

Лечение ОРИ, гриппа начинают, не ожидая результата ПЦР-диагностики. Отрицательный результат на грипп А, В не исключает наличие другой вирусной инфекции и не должен стать причиной неназначения антивирусной терапии.

Для верификации инфекционного осложнения ОРИ, гриппа показаны бактериологические исследования. Например, мазок из носоглотки, анализ мокроты, окраска образцов мокроты по Ераму, микробиологический посев для определения чувствительности к антибиотикам. При подозрении на бактериемию необходим посев крови, желательно до назначения антибиотиков, и микробиологическое исследование.

Контрольные показатели включают: анализ крови, биохимические исследования, газы крови, рентгенографию, спиральную КТ или МРТ соответствующих органов и другие исследования по показаниям.

Лечение больных гриппом должно быть этиотропным и патогенетически обоснованным. Этиотропные противовирусные препараты (ЭПП) применяют с целью предупреждения развития тяжелых форм заболевания, осложнений и летальных исходов. Прием ЭПП начинают не позднее 36-48 часов от появления первых симптомов болезни. Такой стандарт применения ЭПП обеспечивает максимальную клиническую эффективность.

В формировании осложнений очевидно значение того, что абсолютное большинство пациентов (95 %) при манифестации ОРИ, гриппа не принимает ЭПП. По-прежнему 82 % больных поступает в стационар через 5—7 или даже 10—14 дней от начала клинических проявлений ОРИ, гриппа.

Во всех случаях ОРИ, гриппа прием ЭПП назначают при первом обращении. Чаще всего Ингавирин, т.к. он эффективно подавляет репродукцию и цитопатическое действие вирусов гриппа А, В и аденовирусов, парагриппа. Не можем согласиться с мнением, что при гриппозной инфекции легкого течения и средней тяжести антивирусная терапия не показана.

Манифестация клинических проявлений указывает на активное течение вирусной инфекции, это всегда понятно. Однако мы не знаем, как поведет себя вирус у конкретного человека, будут или нет инфекционные или неинфекционные осложнения, как разрешится инфекционный процесс (наблюдали случаи от легкого трахеобронхита до молниеносного течения с формированием фатальной геморрагической пневмонии в течение суток).

Особое внимание уделяют лицам группы риска по тяжелому течению ОРИ, гриппа, формированию осложнений: с ожирением (ИМТ > 32 кг/м2), сахарным диабетом, ХОЗЛ, бронхиальной астмой, сердечно-сосудистой патологией, хронической болезнью почек, анемией, вторичным иммунодефицитом (например, алкоголизм, наркомания, кахексия, цирроз печени, прием иммунодепрессантов, онкопатология), долевой или двусторонней ВбП, постоянным приемом ацетилсалициловой кислоты; беременным.

Современными ЭПП при вирусах гриппа А и В являются: осельтамивир, занамивир, имидазолил- этанамид (Ингавирин). Первые два по механизму действия являются антинейраминидазными, третий — антинуклеопротеиновым.

Осельтамивир назначают по 75 мг (в тяжелых случаях гриппа, пневмонии и беременным — 150 мг) 2 р/сут в течение 5 дней, в тяжелых случаях — до 7-10 дней. Занамивир применяют по 10 мг 2 р/сут 5 дней (препарат выбора у беременных; необходим контроль возможного бронхоспазма). Особенностью вируса гриппа A/California (H1N1) является исходная резистентность к препаратам адамантанового ряда — ремантадину. Кроме этого, ремантадин неэффективен при гриппе В и других ОРИ.

Имидазолилэтанамид (Ингавирин) представляет собой низкомолекулярный псевдопептид, являющийся аналогом природного пептидоамина, выделенного из нервной ткани морского моллюска Aplysia californica. Ингавирин специфически воздействует на вирусы гриппа типов А и В, а также на другие «простудные» вирусы.

Механизм противовирусного действия препарата заключается в нарушении конформационного созревания и задержке миграции синтезированного нуклеокапсидного белка вируса гриппа из цитоплазмы в ядро, что является необходимым условием осуществления инфекционного процесса в клетках, зараженных вирусом гриппа. Поэтому, подавляя репродукцию вируса на этапе ядерной фазы, по механизму действия Ингавирин является антинуклеопротеиновым препаратом.

При изучении интерферонового (ИФН) статуса установлено, что после однократного приема Ингавирина в дозе 90 мг/сут препарат оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы ИФН, вызывает повышение его содержания в крови в пределах верхних границ физиологической нормы (8—16 ЕД/мл) через 24—48 ч, увеличивает и нормализует сниженную способность лейкоцитов крови продуцировать ИФН-а, ИФН-у.

Противовоспалительное действие обусловлено подавлением продукции ключевых противовоспалительных цитокинов. Таким образом, Ингавирин не только оказывает ингибирующее действие на репродукцию вирусов гриппа, но и обладает иммуномодулирующей, противовоспалительной активностью.

Положительный эффект Ингавирина в большинстве случаев становится очевидным примерно через 48 ч от начала лечения (или после приема 2-й капсулы), когда больные отмечают улучшение самочувствия и уменьшение выраженности основных симптомов, что совпадает с динамикой средних значений максимальной температуры тела.

К примеру, в двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых многоцентровых исследованиях у взрослых и детей (2010—2015 гг.) показано, что в группе приема Ингавирина лихорадка продолжалась 1,5 ± 0,2 дня, головная боль беспокоила 2,1 ± 0,2 дня, головокружение — 1,7 ± 0,2 дня, слабость — 3,3 ± 0,2 дня, а в группе плацебо — 3,0 ± 0,3 дня, 3,1 ± 0,3 дня, 2,4 ± 0,2 дня и 4,9 ± 0,2 дня соответственно.

Проявления кашля в группе Ингавирина в течение 4 суток исчезли у 77 % больных, ринита — у 78 %, трахеита — у 57 %, в группе плацебо за тот же период у 52, 65 и 31 % соответственно. Аналогичная динамика симптомов гриппа в группе детей 7-12 лет.

У взрослых и детей применение Ингавирина достоверно уменьшало продолжительность лихорадочного периода, интоксикационного синдрома и катаральных симптомов. Вторичные осложнения гриппа (ВбП, острый тонзиллофарингит) диагностировали только у больных в группе плацебо (8 %).

Эффективность Ингавирина была подтверждена вирусологическими исследованиями: после 24 ч лечения у 36 % больных прекратилась изоляция вируса гриппа из назальных смывов (срок наблюдения — 5 дней). Элиминация вируса в те же сроки имела место лишь у 13 % больных, получавших плацебо.

Важно, что прием Ингавирина не сопровождался побочными действиями на желудочно- кишечный тракт, центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, не было зарегистрировано аллергических реакций. Известно, что LD50 препарата превышает терапевтическую дозу более чем в 3000 раз. Наш опыт 5-летнего применения Ингавирина подтверждает отсутствие каких-либо побочных эффектов.

В открытом сравнительном исследовании клинической эффективности Ингавирина и осельтамивира установлено, что у большинства больных температура нормализовалась в первые 24—36 ч от начала лечения. Через 36 ч лечения температура тела была стойко нормальной у пациентов обеих групп.

Ингавирин назначают взрослым по 90 мг/сут (в тяжелых случаях 180 мг/сут), детям в возрасте от 7 лет — 60 мг/сут, в течение 5—7 дней. Можно отметить, что имидазолилэтанамид воздействует не только на вирусы гриппа, но и на другие вирусы, инициирующие ОРИ. В тяжелых, осложненных случаях гриппа установлены положительные результаты одновременного назначения Ингавирина по 180 мг/сут и осельтамивира по 300 мг/сут в течение 5—10 дней. Показан для экстренной профилактики контактных лиц.

Следует отметить, что в реальных условиях в абсолютном большинстве случаев пациенты почему- то принимают симптоматические препараты, иммуномодуляторы, индукторы ИФН. ЭПП на догоспитальном этапе принимают 5 % заболевших. В связи с этим проводим разъяснительную беседу о необходимости первоочередного приема ЭПП.

В числе антипростудных препаратов обсуждаем и симптоматические средства, которые могут назначаться при ОРИ, гриппе не вместо, а вместе с ЭПП. Например, жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) при гипертермии (при > 38 °С, в случаях гипоксемии лихорадка противопоказана, т.к. определяет дальнейшее падение сатурации), выраженных мозговых и сердечно-сосудистых нарушениях.

Симптоматическая терапия ОРИ, гриппа может включать следующие препараты: фенспирид (практически у всех пациентов с ОРИ симптомы трахеобронхита), различные формы ИФН (вирусы — это всегда иммуносупрессия), модуляторы ИФН (тилорон), ацетилцистеин (эрдостеин), антиоксидант (тиотриазолин), лактобактерии, диклофенак, низкомолекулярный гепарин, иммуноглобулины для в/в введения, колониестимулирующий фактор (филграстим), аналог простациклина (илопрост) и другие по показаниям.

Глюкокортикостероиды и ацетилсалициловая кислота не показаны. Антибиотики возможны только при развитии вируснобактериальных осложнений. Назначают под контролем микробиологических исследований, с учетом лейкоцитоза, уровней прокальцитонина и СРВ. В нашей практике при ОРИ, гриппе прием антибиотиков комбинируем с назначением ЭПП, например, Ингавирина.

Для врача первого контакта трудно решить вопрос госпитализации. В этом помогут современные принципы медицинской сортировки заболевших ОРИ, гриппом, которые выделяют следующую группу для госпитализации: сатурация 30 в 1 мин, сердечных сокращений > 130 в 1 мин, пиковая объемная скорость выдоха 38,5 °С, возраст > 65 лет, кровохарканье, органная недостаточность.

В тяжелых случаях гриппа высок риск развития ОПЛ с ранней острой дыхательной недостаточностью (ОДН), которая при отсутствии эффекта терапии прогрессирует до развития ОРДС. Синдром ОПЛ проявляется нарушениями газообмена и ухудшением эластичности легких, что приводит к высокой «цене» дыхания.

Принципиальная схема дыхательной поддержки включает следующие последовательные этапы: в случаях снижения сатурации 50 мм рт.ст., pH 40 в 1 мин, ЧСС > 120 в 1 мин, АД 60 мм рт.ст., pH 90-92 %. На этом фоне проводим санацию бронхиального дерева каждые два часа, ежедневная санация с помощью фибробронхоскопа.

источник

Грипп: диагностика, лечение, профилактика

Грипп — широко распространенное в странах СНГ заболевание, которому подвержены лица всех возрастов.

Диагностика

В период эпидемии диагноз “Грипп” устанавливают, главным образом, на основании клинических и эпидемиологических данных. При анализе анамнестических данных следует учитывать контакт с больными ОРЗ, эпидемическую ситуацию по гриппу (рост заболеваемости, сезонность). При объективном обследовании следует обратить внимание на наличие интоксикационного и катарального синдромов, последовательность их развития (интоксикационный синдром появляется несколько раньше), признаки трахеобронхита (со 2-3-го дня от начала заболевания), проявления геморрагического синдрома и признаки пневмонии (при тяжелом течении гриппа).

В межэпидемический период при отсутствии эпидемиологических и преобладании легких и атипичных случаев гриппа установление диагноза “Грипп” возможно только на основании лабораторных данных.

Лабораторные методы исследования включают:

  • иммунолюминесцентный метод выявления антигена вируса гриппа с использованием флюоресцирующих антител в мазках-отпечатках слизистой оболочки носоглотки при риноцистоскопии (экспресс-диагностика проводится в 1-2-й дни от начала заболевания);
  • реакция связывания комплемента (РСК) и реакция торможения геммагглютинации сывороткой больного (РТГА) с исследованием парных сывороток в разгаре заболевания и через 3-4 недели от его начала (ретроспективная диагностика);
  • обнаружение вирусных антигенов в исследуемом материале при помощи РИФ используется в экспресс-диагностике;
  • ПЦР-диагностика — для обнаружения РНК вирусов в биологических жидкостях;
  • вирусологическая диагностика, изменения гемограммы в диагностике гриппа (лейкопения, эозинопения, нейтропения, относительный лимфомоноцитоз, замедленное СОЭ) имеют вспомогательный характер.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится с учетом клинической картины болезни, ее развития в динамике, а также особенностей эпиданамнеза. Поскольку клиническая картина гриппа начального периода (1-е сутки), характеризующаяся острым развитием интоксикационного синдрома, является универсальной в дебюте многих инфекционных заболеваний, дифференциальный диагноз в этот период особенно затруднен.

Узнать больше

«Гриппоподобное» начало возможно при многих воздушно-капельных инфекциях (менингококковая инфекция, корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина, дифтерия и т.д.), кишечных инфекциях (шигеллезы, тифо-паратифозные заболевания, вирусные гепатиты А и Е), трансмиссивных инфекциях (малярия, риккетсиозы), а также при зоонозных инфекциях (лептоспироз, чума, туляремия и др).

Ведущее значение при проведении дифференциального диагноза имеет длительность и выраженность интоксикационного синдрома, появление в определенные сроки симптомов и синдромов, характерных для перечисленных заболеваний. С появлением признаков катарального воспаления носо-, ротоглотки, слизистой трахеи и бронхов (2-й день болезни) круг дифференциально-диагностического поиска существенно сужается и преимущественно проводится в отношении ОРЗ и менингокковой инфекции.

Грипп необходимо также дифференцировать с начальным периодом инфекционного мононуклеоза, лептоспироза, сыпного тифа и ряда других заболеваний, имеющих «гриппоподобное» начало.

Парагрипп

Критерии: умеренная интоксикация (субфебрилитет на протяжении 3-6 дней), явления ларингита преобладают (ощущение “саднения”, “першения” и боль в горле на уровне щитовидных хрящей, осиплость голоса, кашель сухой, надсадный, “лающий”, при развитии ложного крупа — “каркающий”), ринит с заложенностью носа, фарингит (боли в горле при глотании).

Лабораторные данные: гемограмма не изменена. Специфическая диагностика по выявлению антигена вируса в ИФА в мазках- отпечатках, ретроспективная антительная диагностика (РТГА, РСК).

Аденовирусная инфекция

Критерии: начало болезни постепенное, реже острое, может протекать в виде ринофарингита, ринофаринготонзилита, фарингоконъюнктивита, кератоконъюнктивита. Интоксикационный синдром менее выражен, чем при гриппе, лихорадка длительностью до 2-3 недель, имеет волнообразный характер и переносится больными удовлетворительно. Характерны лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром.

Лабораторные данные: в крови нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Специфическая диагностика состоит в обнаружении антигенов в эпителии слизистой рото-, носоглотки в ИФА. Ретроспективная диагностика в РСК с аденовирусным антигенам в парных сыворотках.

Клинический диагноз парагриппа и аденовирусной инфекции удается поставить не всегда. В большинстве случаев диагностируется “острая респираторная вирусная инфекция” (ОРВИ). Для других ОРВИ характерно более постепенное начало, преобладание в клинической картине симптомов поражения дыхательных путей (ринит, ринофарингит, трахеит и т.д.), умеренно выраженная интоксикация и, как правило, отсутствие у взрослых серьезных осложнений.

Инфекционный мононуклеоз

Критерии: для типичного течения характерен симптомокомплекс, включающий ангину (от катаральной до некротической), лимфаденопатию (заднешейных и затылочных, а также других групп), гепатолиенальный синдром, возможно развитие умеренной желтухи. Наблюдается экзантема (преимущественно пятнисто-папулезного характера).

Лабораторные данные: лейкоцитоз за счет выраженного лимфомоноцитоза с наличием не менее 12% атипичных широкоплазменных мононуклеаров. Серологическая диагностика состоит в исследовании сыворотки крови на гетероагглютинацию в реакции Хоффа-Бауэра (агглютинация свежих или формализированных эритроцитов лошади). Выявление ДНК вируса Эпштейн-Барр в ПЦР.

Лептоспироз (начальный период)

Критерии: острое начало, часто ознобы, длительная высокая лихорадка, яркая гиперемия кожи лица, конъюнктивит, инъекция сосудов склер, сильные боли в мышцах (особенно икроножных), у 1/3 больных возможно появление на коже полиморфной сыпи, гепатолиенальный синдром, возможна желтуха, часто поражение почек с развитием ОПН и ОПечН. Встречаются серозные менингиты, менингоэнцефалиты.

В гемограмме: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Выявление специфических антител в реакциях агглютинации-лизиса лептоспир (РАЛЛ), РСК, РИГА не ранее 5-7 дня болезни в парных сыворотках. Бактериоскопия мочи при микроскопии в темном поле зрения (фазово¬контрастная микроскопия).

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (начальный период)

Критерии: острое “гриппоподобное” начало, лихорадка, выраженный интоксикационный синдром, ранние геморрагические проявления: петехиальная сыпь на коже в виде полос, носовые кровотечения, характерная цикличность течения (лихорадочный, олигурический и полиурический периоды), резкие боли и положительный “симптом поколачивания” в поясничной области.

Лабораторные данные: в гемограмме — лейкоцитоз; в моче — протеинурия, гематурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия.

Сыпной тиф (начальный период)

Критерии: подострое начало, температура высокая, сильная, мучительная головная боль преимущественно в теменно-затылочной области пульсирующего характера, возбуждение больных, бессонница, гиперестезии, ныраженная гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер. Со 2-3-го дня болезни энантема Розенберга-Киари-Авцина, наличие повышенной проницаемости капилляров в кожных пробах жгута, щипка, очаговая неврологическая симптоматика (симптом Говорова-Годелье, амимия и мсимметрия лица, дрожательный тремор языка, конечностей), с 3-4-го дня болезни гепатолиенальный синдром. С 4-6-го дня появление характерной розеолезно-петехиальной сыпи. В разгаре заболевания возможно появление менингеальной симптоматики. Длительность заболевания 14 дней.

Лабораторные данные: в крови умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, умеренно ускоренная СОЭ. Выявление специфических антител в РСК, РИГА в антигенами риккетсий Провачека не ранее 5-7 дня болезни в парных сыворотках.

Менингококковая инфекция (менингококковый назофарингит)

Критерии: начало острое, лихорадка чаще фебрильная, интоксикация, головная боль, боли в горле, заложенность носа. Объективно: застойная гиперемия, зернистость слизистой преимущественно задней стенки глотки, серозно-гнойное отделяемое из носовых ходов, по задней стенке глотки. Длительность течения свыше 1-й недели. В некоторых случаях назофарингит предшествует развитию генерализованных форм инфекции (менинкококкемия, менингит, менингоэнцефалит).

Лабораторные данные: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. Бактериологическое исследование отделяемого рото-, носоглотки. Выявление специфических антител в реакциях латекс-агглютинации, РИГА не ранее 5-7 дня болезни в парных сыворотках.

Лечение гриппа

Лечение больных легкими и среднетяжелыми (неосложненными) формами гриппа проводится амбулаторно. Оно должно быть комплексным — включать в себя одновременное проведение базисной патогенетической, симптоматической, и, при необходимости, этиотропной и антибактериальной терапии.

Независимо от тяжести течения заболевания важную роль в предупреждении осложнений играет соблюдение пациентом постельного режима на протяжении острой фазы заболевания. Крайне желательно обеспечение для всех больных охранительного режима: учитывая наличие интенсивной головной боли, гиперестезий (фотофобии, гиперакузии) необходимо исключить воздействие на пациента ярких световых раздражителей, шумов и т.п.

Рекомендовано назначение полноценной калорийной легкоусвояемой диеты (стол 13). Немаловажное значение имеет соблюдение питьевого режима под контролем диуреза. В целях детоксикации рекомендуется обильное (не менее 1500-2000 мл в сутки) дробное питье (теплые чай с медом, соки, отвары шиповника, липового цвета, компоты, морсы и т.д.). Целесообразен прием увеличенной вдвое суточной дозы аскорбиновой кислоты.

При неосложненном гриппе в случае интенсивных проявлений интоксикационного синдрома, высокой лихорадке показан прием жаропонижающих средств каждые 4 часа — парацетамол (синоним — ацетаминофен), комбинированные препараты, в состав которых входит парацетамол — колдрекс, терафлю, фервекс, риниколд, колдакт, антифлу, гриппостад, антигриппин).

Жаропонижающие препараты следует применять только при лихорадке свыше 38,5°С и только в допустимых дозировках и курсах. Большинство исследователей не рекомендуют прием аспирина пациентами до 16 лет, т.к. у детей высока вероятность развития синдрома Рея.

Виферон – эффективное противовирусное средство для лечения гриппа. Рекомендуется к применению при первых симптомах гриппа, т.к. его действующее вещество (рекомбинантный человеческий интерферон a2b) эффективно блокирует размножение вирусных частиц и усиливает противовирусный ответ иммунной системы организма.

Виферон отлично сочетается с антибиотиками и другими лекарственными средствами.

Доказано, что применение суппозиториев Виферон при гриппе позволяет избежать развития осложнений гриппа и значительно ускоряет выздоровление.

Для борьбы с кашлем применяют ингаляции с ментолом, бикарбонатом натрия, эвкалиптом, аэрозоли “ингалипт”, “каметон”. Показано применение шхаркивающих средств — “либексина”, “бронхикума», “кодетерпина”, «коделака”, а также препаратов, в состав которых входят производные солодки, алтея, шалфея, подорожника, фиалки трехцветной. Хорошо зарекомендовали себя в лечении гриппа муколитики “Карбоцистеин”, «Бромгексин”, “Амброксол”, “АЦЦ” (ацетил цистеин). Три последних препарата к тому же стимулируют образование сурфактанта — поверхностно активного (вещества, препятствующего спадению альвеол и обладающего бактерицидностью).

АЦЦ к тому же обладает свойствами антиоксиданта, что оказывает благоприятное воздействие на местный воспалительный процесс в Пронхах. АЦЦ является одним из наиболее активных и часто используемых муколитических препаратов, обладающим, кроме того, антиоксидантным и ЦНТитоксическим действием. Кроме того, ацетилцистеин является основным антидотом при передозировке парацетамола.

Для устранения ощущения “першения” в горле назначают драже с ментолом, масло эвкалипта, эхиноцею. Возможно назначение интраназальных капель, содержащих естественные растительные масла, что значительно уменьшает субъективное ощущение сухости, раздражения слизистой оболочки носоглотки.

Показано добавление к проводимой терапии антигистаминных препаратов. Значительное угнетение защитно-приспособительных механизмов, нарушение метаболических процессов требуют включения в комплексную терапию витаминов как универсальных коферментов и средств, улучшающих внутриклеточный метаболизм. Препараты назначают в среднетерапевтических возрастных дозах. Нормализации общего состояния больного, снижению астенизации в периоде реконвалесценции способствуют растительные препараты (экстракт элеутерококка, настойка лимонника и женьшеня и т.п.). Назначение этиотропной противовирусной при среднетяжелом, неосложненном течении гриппа производит лечащий врач.

Амбулаторное ведение больных требует проведения регулярного контроля динамики проявлений болезни. Признаками тяжелого течения, прогрессирования заболевания считаются:

  • нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более 3 дней;
  • появление одышки в покое или при физической нагрузке;
  • появление кровянистой или окрашенной кровью мокроты;
  • боли в груди при дыхании и кашле;
  • артериальная гипотония;
  • изменение психического статуса;
  • резкая бледность или наоборот чрезмерно выраженная гиперемия кожных покровов, акроцианоз.

При появлении вышеперечисленных симптомов необходима госпитализация, особенно для пациентов из группы риска (лица преклонного возраста, с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, дети младшего возраста, пациенты с метаболическим синдромом, беременные).

Показаниями для экстренной госпитализации в инфекционный стационар являются:

  • нарушение сознания;
  • судорожный и менингеальный синдромы;
  • дыхательная недостаточность;
  • сердечно-сосудистая недостаточность.

Лечение больных с тяжелым и/или осложненным гриппом в условиях стационара предусматривает обязательное соблюдение режима, назначение интенсивной базисной патогенетической, этиотропной (противовирусной) и антимикробной терапии.

Патогенетическая терапия состоит в проведении пациентам инфузионной детоксикационной терапии с использованием полиионных растворов, глюкозо-аскорбиновой смеси. Для профилактики развития отека мозга, легких осуществляют форсированный диурез (фуросемид). При тяжелом течении гриппа показано проведение специфической детоксикации с парентеральным введением донорского противогриппозного гамма-глобулина (от 1 до 9 мл в/м с интервалом 8-12 часов) в максимально ранние сроки заболевания.

При тяжелом течении гриппа, осложненном развитием ОРДС в сочетании с ИТШ лечение больных должно проводиться в условиях ОРИТ. При этом осуществляется:

  • респираторная поддержка — ингаляция кислорода через носовые катетеры, лицевые маски, ИВЛ для достижения приемлемого уровня оксигенации крови (РаС>2 более 60 мм.рт.ст., SpC>2 выше 90%);
  • парентеральное применение кортикостероидных препаратов (гидрокортизон — 300 мг/сут или метилпреднизолон — 90-120 мг струйно с последующей суточной инфузией такой же дозы);
  • активное использование муколитиков, антиоксиданотов, индукторов продукции сурфактанта. Получены обнадеживающие результаты при в/в введении больших доз ацетилцистеина, ингаляций сурфактанта (Сурфактант- БЛ — комплекс веществ из смеси фосфолипидов и сурфактант-ассоциированных белков; снижает поверхностное натяжение легочных альвеол, предотвращая их коллапс и развитие ателектазов. Восстанавливает содержание фосфолипидов на поверхности альвеолярного эпителия, стимулирует вовлечение в дыхание дополнительных участков легочной паренхимы; способствует удалению вместе с мокротой токсических веществ из альвеолярного пространства. Повышает активность альвеолярных макрофагов и угнетает экспрессию и экскрецию цитокинов полиморфноядерными лейкоцитами; стимулирует синтез эндогенного сурфактанта альвеолоцитами II типа и защищает альвеолярный эпителий от повреждений химическими и физическими агентами. В случае тяжелого респираторного дистресс-синдрома назначается ингаляционно из расчета 100 мг/кг. Повторно препарат вводят с интервалом 6-10 ч, при необходимости — через несколько суток).

Этиотропная терапия гриппа с тяжелым течением должна быть начата до установления серотипа вируса. В связи с этим, среди всех противовирусных препаратов рекомендован к использованию осельтамивир — ввиду его эффективности в отношении всех типов вируса, в том числе pH Ш1. При этом допускается увеличение терапевтической дозы в два раза и удлинение курса лечения. Общие принципы этиотропной терапии гриппа изложены ниже

Антибактериальная терапия применяется для лечения вирусно-бактериальной и бактериальной (постгриппозной) пневмоний.

Учитывая этиопатогенез вирусно-бактериальной пневмонии, используются препараты, эффективные в отношении пенициллин-резистентных штаммов стафилококка: оксациллин по 2 г х 4 раза в день, цефалоспорины 1-11 поколения (цефуроксим 750 х 3-4 р/д), ципрофлоксацин 500 х 2 р/д, кпиндамицин 600 мг х 3 р/д, имипенем (тиенам) 500 мг х 3-4 р/д, ванкомицин 1 г х 2 р/д. При тяжелом течении пневмонии назначается комбинация цефалоспоринов 3-го поколения с антипневомокковой активностью (цефтриаксон — 2,0 г/сутки или цефатаксим по 0,5 г/сутки) с макролидами (азитромицин 0,5 г/сутки или кларитромицин по 0,5 дважды в сутки) В качестве альтернативной схемы может быть рассмотрено использование респираторных фторхинолонов — моксифлоксацин — 0,4 г/сутки или левофлоксацин — по 0,5 г два раза в сутки в сочетании с цефтриаксоном или без такового.

При вторичных бактериальных пневмониях назначаются препараты, активные в отношении грам-положительных микроорганизмов и H.influenza: амоксициллин клавулонат 1-2 г в/в х 3-4 р/д, эритромицин 1 г х 4 р/д в/в, азитромицин 0,5 г per os в 1-й день, затем 0,25 х 1 р/д в течение 4-х дней, кларитромицин по 0,5 г х 2 р/д (5 дней), цефуроксим 750 х 3-4 р/д в/м (5-7 дней).

Этиотропная терапия гриппа

Препараты для этиотропной терапии гриппа условно делят на две группы:

1. Препараты с доказанным противовирусным эффектом и изученным механизмом действия (ремантадин, осельтамивир, занамивир);

2. Препараты с противовирусным эффектом, основанным на сложном воздействии на вирус и иммунные механизмы макроорганизма (препараты интерферонового ряда, индукторы синтеза эндогенного интерферона);

Римантадин («Римантадин» — международное название препаратата, «Ремантадин” — торговое) — эффективен только при гриппе типа А. Римантадин ингибирует размножение вируса гриппа типа А — штамм H1N1, но не ингибирует репликацию штаммов H3N2, H5N1 и pH 1N1 «свиного гриппа»). В основе действия препарата лежит его способность блокировать ионные каналы (т.е. белок М2), что ведет к нарушению репродукции вируса.

Пероральный прием римантадина сокращает продолжительность лихорадочного периода, но эффект достигается только при назначении данных препаратов в первые 2 суток заболевания. Эти препараты не оказывают положительного эффекта при развившихся пульмональных осложнениях. Существуют различные схемы приема римантадина: от щадящих схем 200 мг в день в течение 5 дней, т.е. 100 мг 2 р. в день (для лиц пожилого возраста доза должна быть снижена до 100 мг в день) или назначение ударной дозы 300 мг в первый день заболевания с последующим снижением ее на 100 мг на 2 день и еще на 100 мг в 3 день, с приемом по 200 мг в последующие дни (но не более 5 дней).

Продолжительность лечения для детей — 5 суток: в возрасте 3-7 лет — 1,5 мг/кг в сутки в 2 приема; 7-10 лет по 50 мг 2 раза в сутки; старше 10-14 лет — по 50 мг 3 раза в сутки. Детям с 1 года — до 3-х лет назначается 0,2 % раствор римантадина (Альгирем, Орвирем) — из расчета 0,5 мг/кг — в первый день — 3 раза в сутки; во второй и третий день — 2 р. в сутки; 4-5 день — 1 раз в сутки.

Побочные эффекты римантадина — выраженные желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, диспепсия). Неврологические расстройства включают в себя тревогу, депрессию, бессонницу.

В настоящее время все более широкое распространение принимают препараты с антинейраминидазной активностью: осельтамивир и занамивир, эффективные как против вируса типа А, так и вируса типа В. Эти препараты избирательно подавляют нейраминидазу, что приводит к блокировке выхода вирусных частиц из клетки и стагнации его распространения в организме. Наибольший эффект достигается при назначении этих препаратов в первые 2 суток от начала заболевания.

Осельтамивир — на сегодняшний день единственный препарат с системной антинейраминидазной активностью. Лекарственные формы: капсулы, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь.

Режим приема: 75 мг per os 2 раза в день 5 дней (взрослая доза), эффективность наивысшая на ранних стадиях болезни. Дети 1-12 лет: 30мг два риза в сутки в течение 5 дней при весе 15 кг; 45 мг при весе 16-23 кг; 60 мг при весе 24-40 кг; старше 12 лет или при массе тела более 40 кг — доза взрослого (75 мг 2 раза в сутки).

В отношении пандемического вируса pH 1N1 случаи появления вирусов, устойчивых к осельтамивиру, по-прежнему являются отдельными и происходят редко. На сегодняшний день убедительной демонстрации передачи таких устойчивых к осельтамивиру вирусов от человека человеку нет. За исключением пациентов с ослабленным иммунитетом. Люди, инфицированные устойчивым к осельтамивиру пандемическим вирусом pH 1N1, испытывали типичные симптомы гриппа без осложнений. Нет фактических данных, позволяющих предположить, что устойчивые к осельтамивиру вирусы вызывают другую или более тяжелую форму болезни.

Занамивир — порошок для пероральных ингаляций, 1 доза содержит 5 мг препарата; возможен прием детьми только старше 5 лет (в соответствии с рекомендациями Управления по контролю продуктов и лекарственных препаратов США препарат может быть использован для лечения пациентов старше 7 лет). Режим дозирования — ингаляции по 10 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Препарат действует только местно, т.е. нет системного действия.

Препараты с противовирусным эффектом, основанным на сложном воздействии на вирус и иммунные механизмы макроорганизма. Некоторые из широко рекламируемых в настоящее время противовирусных препаратов этой группы не имеют доказательной базы их эффективности в силу отсутствия рандомизированных двойных слепых в плацебо-конторолируемых клинических исследований. К ним относятся все ниже перечисленные препараты:

Арбидол — препарат ингибирует слияние липидной оболочки вирусов гриппа А и В с клеточными мембранами, стимулирует синтез интерферона, антител, обладает антиоксидантными свойствами. Механизмы молекулярного взаимодействия с вирусом требуют изучения. Побочные эффекты — аллергические реакции.

Кагоцел — иммуномодулятор. Основной механизм действия — способность индуцировать продукцию интерферона; препарат вызывает образование в организме человека так называемого позднего интерферона, являющегося смесью альфа- и бета-интерферонов.

Ингавирин — противовирусный препарат, активен в отношении вирусов гриппа А, аденовирусной инфекции. Механизм действия не изучен. Прием препарата рекомендуют начать с момента появления первых симптомов заболевания, но не позднее 36 ч от начала болезни. Противопоказания — беременность, детский и подростковый возраст до 18 лет. Следует учитывать, что препарат несовместим с другими противовирусными препаратами. Побочные действия — аллергические реакции.

Препараты интерферонового ряда обладают широким спектром противовирусной активности при интраназальном и парентеральном введении в соответствии с Международной фармакопеей. Патогенетически обоснованным представляется использование интерферонов при гриппе лишь в качестве профилактического средства, предотвращающего заболевание после контакта с источником инфекции.

В настоящее время для лечения гриппа и ОРВИ используют в основном рекомбинантный интраназальный интерферон а2Ь (Гриппферон, Альфарон, Реаферон-ЕС и т.д.) и интерферон-гамма (Ингарон), а также одновременное назначение препаратов интерферона-гамма и интерферона а2Ь в комбинации.

Профилактика гриппа

Неспецифическая профилактика гриппа сводится к обеспечению изоляции больных от окружающих. Это достигается расширением врачебной помощи заболевшим на дому во время эпидемических вспышек, ограничением посещений ими аптек и поликлиник, использование населением защитных масок в местах скопления людей, транспорте, а также в жилищах, где находятся больные гриппом. Ограничивается доступ детей на массовые зрелищные мероприятия. Отменяются посещения больных родственниками и знакомыми в стационарах.

При возникновении предпосылок развития эпидемии (быстрый рост числа заболевших) прибегают к разобщению декретированных коллективов на 10-14 дней. Не зависимо от тяжести течения гриппа, используется госпитализация (прежде всего, в целях изоляции) заболевших гриппом по эпидемическим показаниям (нахождение заболевших в детских домах, общежитиях, в гостинице, казарме и т.д.).

Специфической плановой профилактикой является вакцинация. Вакцину необходимо ввести не менее чем за месяц до предполагаемого начала эпидемического сезона (сентябрь-октябрь), для возможности формирования активного иммунитета. После вакцинации защитный титр антител формируется через 2 недели. Вакцинация показана детям, лицам старше 65 лет и больным с хроническими легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическим синдромом. Следует помнить о необходимости вакцинации женщин, у которых планируемая беременность может совпадать с периодом подъема заболеваемости гриппом, а также лиц с высоким риском заражения, в частности, медицинских работников.

Существует несколько типов вакцин для профилактики гриппа А и В, которые должны включать в состав “прогностически” актуальные в предстоящем эпидсезоне штаммы. Живые вакцины создают наиболее полноценный, в том числе местный иммунитет. При проведении вакцинации следует помнить, что и живые и инактивированные цельновирионные или “убитые” вакцины могут вызывать аллергию у лиц с повышенной чувствительностью к куриному белку.

Сплит-вакцины, так называемые “расщепленные”, содержат полный набор вирусных антигенов, но из них удалены липиды внешней оболочки вируса, чтобы уменьшить аллергический эффект. Субвирионные (субъединичные) или “химические” вакцины содержат только протективные антигены — гемагглютинин и нейраминидазу.

Вакцинация против гриппа имеет эффект в случае совпадения антигенной структуры вакцинальных и эпидемических штаммов. Следовательно, при крупных мутационных изменениях антигенной структуры вируса вакцина не защищает от инфекции, если в нее не включен вновь сложившийся набор антигенов. Вакцинные штаммы обновляются раз в 2-3 года.

В эпидемический период в качестве профилактики заболевания гриппом типа — А, возможно применение по 50 мг/сутки, или осельтамивира (при всех типах вируса гриппа) по 75 мг 1 раз в сутки внутрь. Каждый из этих препаратов может использоваться ежедневно в течение 6 недель — т.е. в течение всего эпидемического периода. Интраназально с целью профилактики может быть использован а-интерферон в дозе 1-2 млн. ЕД каждые 8-12 часов, но не более 3-х недель.

Экстренная профилактика одним из вышеперечисленных препаратов эффективна только в случае ее начала не позднее 2 суток после контакта с больным. Длительность курса — не менее 10 дней.

В осеннее-зимний период с целью общей профилактики ОРВИ рекомендовано проведение закаливающих мероприятий в детских учреждениях, употребление препаратов содержащих поливитамины.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: